近端胃癌腹腔镜手术消化道重建吻合术相关并发症的预防和处理

摘要：腹腔镜食管空肠（胃）吻合术的解剖位置特殊，空间狭窄，操作难度大，术中并发症发生率高，在食管胃结合部腺癌根治术中，这个问题尤为突出。伴随腹腔镜技术日趋成熟，掌握腹腔镜食管空肠（胃）吻合术中并发症的预防及处理方法可以更好地完成手术操作、缩短手术时间、减少术中和术后

文章来源：中华消化外科杂志,2024,23(12)

摘要

腹腔镜食管空肠（胃）吻合术的解剖位置特殊，空间狭窄，操作难度大，术中并发症发生率高，在食管胃结合部腺癌根治术中，这个问题尤为突出。伴随腹腔镜技术日趋成熟，掌握腹腔镜食管空肠（胃）吻合术中并发症的预防及处理方法可以更好地完成手术操作、缩短手术时间、减少术中和术后并发症的发生。笔者查阅相关文献并结合团队经验，概述腹腔镜食管空肠（胃）吻合术的相关并发症，总结其预防和处理技巧，旨在提高手术成功率，降低手术并发症发生率。

近年，食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of eso-phagogastric junction，AEG）的发病率呈上升趋势［ 1 , 2 , 3 ］。2018年1项关于胃及食管癌的全世界调查数据显示：东亚地区贲门癌的发病率较高，占全世界新发贲门癌比例的67.1%，其发病率较2012年显著升高［ 4 , 5 ］。因此，AEG的治疗越来越受重视，外科治疗是AEG主要的根治性手段，外科医师亦一直在积极探索，旨在实现AEG患者更长的生存时间及更好的生命质量。

外科治疗的关键环节包括肿瘤切除、淋巴结清扫及消化道重建。由于肿瘤位置特殊，在临床实践过程中，AEG外科治疗的关键环节仍存在诸多争议，且其诊断与治疗存在胃外科与胸外科的部分交叉。AEG的Siewert分型广泛应用于国内临床实践中，是外科治疗决策的基石［ 6 ］。目前，Siewert Ⅰ型与Siewert Ⅲ型AEG的外科治疗已基本达成共识，Ⅰ型AEG参照食管癌的处理原则，Ⅲ型AEG参照胃癌的处理原则。Siewert Ⅱ型AEG仍存在较多争议，包括手术入路、切除范围、淋巴结的清扫程度及食管切缘长度等。近年来，腹腔镜微创手术治疗AEG在临床上广泛开展，其技术也日益成熟［ 7 , 8 , 9 , 10 ］。已有的研究结果显示：腹腔镜手术不仅具有术中出血量少、住院时间短、术后并发症发生率降低、术后恢复快等优势，而且可以达到良好的肿瘤学疗效［ 11 , 12 , 13 , 14 ］。

然而，由于手术涉及纵隔，位置狭小、被周围脏器阻挡，消化道重建是手术的难点之一，且手术操作难度大，术中并发症发生率较高，特别是在进行食管胃或食管空肠高位吻合的过程中，操作空间狭小的问题更为突出。有学者通过腹腔镜经腹膈肌入路，获得更大的手术视野和操作空间，降低消化道重建难度［ 15 , 16 , 17 , 18 ］。既往研究介绍了诸多腹腔镜食管空肠（胃）吻合术的改良方法，通过双倒刺线缝合牵引食管残端、胃管引导吻合等方式能够有效防止食管残端回缩、假道形成，降低消化道重建难度［ 19 , 20 ］。然而，尽管众多学者提出各种消化道重建的改良手术方式，但对于食管空肠（胃）吻合术中相关并发症及其预防和处理方法尚缺乏系统的总结。笔者查阅相关文献并结合团队经验，概述腹腔镜食管空肠（胃）吻合术的相关并发症，总结其预防和处理技巧，旨在提高手术成功率，降低手术并发症发生率。

一、吻合口血供问题

吻合口相关并发症常见吻合口出血、缺血、漏及狭窄等，是胃肠外科医师主要关注点。已有的研究结果显示：吻合口相关并发症发生率为3.3%~28.8%，其可能严重影响患者术后康复和近、远期疗效，甚至导致非计划再次手术或患者死亡［ 21 , 22 , 23 ］。术中进行吻合口检查可以发现吻合口相关并发症，术中胃镜对其诊断与治疗具有重要作用，可提高吻合的安全性。Park等［ 24 ］探索胃癌切除术吻合后进行内镜检查的安全性和有效性，结果显示：与未进行内镜检查组患者比较，内镜检查组吻合口相关并发症较少。这提示吻合后进行内镜检查可以减少早期吻合口并发症的发生。

吻合口血供问题包括吻合口出血和吻合口缺血。若发现术中吻合口出血的情况，可以结合术中胃镜探查，定位出血点并及时处理。已有的研究结果显示：腹腔镜胃癌手术吻合后结合术中胃镜检查可以减少术后吻合口出血的发生，并且可以通过术中胃镜确认吻合口质量，减少术后留置胃管情况，具有减轻患者术后不适感、促进患者术后恢复等作用［ 25 ］。吻合口缺血被认为是术后吻合口瘘发生的重要因素，其包括食管、空肠或胃缺血［ 26 , 27 , 28 , 29 ］。缺血原因常见有血管损伤和张力过大。血管损伤包括过度裸化和意外损伤等，吻合口张力过大会导致血管痉挛缺血。部分术后吻合口瘘患者可能需要二次手术，术中应根据具体情况进行修补、造瘘、吻合口切除或重新吻合。在食管空肠吻合后，建议常规对吻合口进行检查，若吻合口血运差或局部缺血坏死，则应切除坏死组织并重新进行吻合。Czerwonko等［ 30 ］提出遵循“侧侧吻合”以及“常规进行空肠造瘘”和“早期口服饮食”等六大原则可以减少食管胃吻合口缺血和吻合口瘘等并发症。Mingol-Navarro等［ 31 ］提出在食管胃切除术前进行胃缺血调节可以降低吻合口瘘、吻合口出血的风险；胃缺血调节主要指采用血管造影栓塞、腹腔镜血管结扎或分离使胃底提前对缺血情况的适应。

笔者中心经验：（1）避免过度裸化，在游离食管、空肠或胃的过程中，既要充分游离系膜，减少吻合口张力，也要注意保护供应血管，避免缺血。