摘要：作者单位：100730 中国医学科学院北京协和医院康复医学科通信作者：丁荣晶，电子信箱：drj2003@vip.163.com丁荣晶. 谈现代医疗技术下心脏康复/二级预防的应用价值[J]. 中国心血管杂志, 2024, 29(6): 499-503. DOI:
中国心血管杂志
2025
Chinese Journal of Cardiovascular Medicine本刊为北大《中文核心期刊要目总览》2023年版入编期刊、科技期刊世界影响力指数（WJCI）报告2024收录期刊、中国科技核心期刊、武大（RCCSE）核心期刊，欢迎来稿！
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谈现代医疗技术下心脏康复/
二级预防的应用价值
Talking about the application value of Cardiac rehabilitation/secondary prevention under modern medical technology
作者单位：100730 中国医学科学院北京协和医院康复医学科
通信作者：丁荣晶，电子信箱：drj2003@vip.163.com
丁荣晶. 谈现代医疗技术下心脏康复/二级预防的应用价值[J]. 中国心血管杂志, 2024, 29(6): 499-503. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2024.06.001.
心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)是我国居民致残致死的首要病因。《中国心血管健康与疾病报告2023》显示，我国CVD患病率处于持续上升阶段，动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)的快速增长是其重要特征[1]。2020年一项针对我国冠心病患者生活质量现状的流行病学调查数据显示，在来自全国25个省的1129例冠心病患者中，超过一半的患者生活质量低于正常，1年内再住院率为69%[2]。以上数据均提示现阶段我国CVD慢性期管理亟待加强。
心脏康复从20世纪60年代进入CVD的治疗体系中，国内外研究数据一致证实，整合并优化以药物、运动、营养、心理和戒烟行为干预为一体的心脏康复治疗，不仅可大幅改善CVD患者的生活质量，在传统二级预防治疗基础上，还能进一步使ASCVD患者再发心脏事件风险和早死风险降低21%～34%。基于大量的循证医学证据，国内外学者先后发布了CVD患者心脏康复/二级预防治疗指南。
1 心脏康复与二级预防
1964年，世界卫生组织首次定义心脏康复是确保心脏病患者获得最佳体力、精神、社会功能的所有方法的综合，以便患者通过自己的努力，在社会上尽可能恢复正常的功能，过一种主动的生活。彼时的心脏康复主要为运动康复。
20世纪60年代以来，以美国弗莱明翰心脏研究为代表的多个流行病学队列研究和干预研究显示，ASCVD与不良生活方式及心血管危险因素密切相关，CVD二级预防的概念应运而生。心脏康复的定义由最初的运动康复，通过整合生活方式和控制代谢性危险因素，逐渐与传统二级预防融为一体，被称为心脏康复/二级预防传统的二级预防强调循证用药、危险因素控制和不良生活方式改善，心脏康复/二级预防除强化药物和心血管危险因素控制外，同时强调生活方式的量化评估和个体化干预。具体内容包括：(1)循证用药，控制心血管危险因素：规范循证用药是心脏康复的重要组成部分，侧重于通过评估识别影响治疗依从性的因素，从而提高药物治疗的依从性和控制危险因素的达标率。(2)生活方式干预：主要强调通过评估识别患者的生活方式问题，通过个体化处方指导患者科学运动、合理营养及戒除烟酒等不良行为方式。(3)关注心理和睡眠健康：强调在关注心脏健康的同时，通过评估识别患者的心理问题，给予针对性的心理支持和干预，改善睡眠。(4)提高生活质量：指导患者学会与疾病为伴，让患者尽可能恢复到正常或接近正常的生活和工作状态，回归家庭和社会。(5)识别和干预不良心血管事件的危险因素：及时识别影响治疗和预后的风险因素，识别心肌梗死和心原性猝死的先兆症状，及时提供干预措施。
2 CVD二级预防的残余风险
CVD是多种危险因素引起的慢性非传染性疾病。目前，已知可干预的危险因素包括高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、蔬菜和水果摄入不足及精神紧张。相较于非CVD患者，CVD患者再次发生不良心血管事件的风险增加4～5倍[6]。CVD的二级预防主要针对冠心病和脑卒中患者，预防再发心肌缺血和脑缺血等不良心脑血管事件。二级预防的主要内容不仅包括健康教育和生活方式建议，还涉及冠心病危险因素的控制和干预，以及为防止心肌缺血复发、心功能不全或严重心律失常而采取的药物治疗措施。现代大量临床研究表明，长期积极控制各种心血管危险因素，可降低再发不良心血管事件的发生率和医疗费用及远期死亡率，降幅达20%～45%[7]。患者接受规范的二级预防治疗，仍存在残余CVD风险和生活质量下降。就冠心病而言，接受经皮冠状动脉介入治疗和规范二级预防治疗的患者，仍有34%的患者1年后再发心肌缺血，10年死亡风险仍超过30%；30%的患者治疗后仍活动受限，无法恢复正常工作和生活；45%的患者存在焦虑和抑郁[8,9]。
随着医疗技术的发展，心肌梗死的急诊救治死亡率已低于5%，绝大部分心肌梗死患者得以长期存活。然而，现有研究显示，心肌梗死患者虽然接受规范的二级预防药物治疗，其慢性期发生左心室重构和心力衰竭(简称"心衰")的比例仍维持在25%～40%左右[10,11]。随着我国心肌梗死的发病率逐年上升，心衰的患病率也随之增加。
对射血分数降低的心衰(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)患者的二级预防药物治疗在近年来取得不断进步，从心衰二级预防药物的"金三角"发展到"新四联"，但国外数据显示仍有50%的HFrEF患者在5年内死亡。我国一项来自心衰中心登记的队列研究纳入了230 637例符合条件的成人心衰患者，结果显示，我国心衰患者出院后死亡率依然居高不下，约28.2%的患者在出院后3年内死亡，71.5%的死亡原因是CVD病因，同时发现心衰指南依从性评分较低与HFrEF的全因死亡率增加独立相关[12]。
由此可见，CVD患者虽接受了传统二级预防规范治疗，但仍存在较高的残余心血管风险及生活质量下降的问题。
3 心脏康复/二级预防在CVD中的应用
研究显示，在传统二级预防治疗的基础上增加心脏康复，即现代医疗制度下的心脏康复/二级预防，可进一步降低CVD患者不良心血管事件和早死风险，降低再住院率，改善左心室功能，控制动脉粥样硬化，提高心肺耐力，改善生活质量。
3.1
在冠心病患者传统二级预防治疗中，并没有常规纳入心脏康复。2022年，Cochran图书馆发布了冠心病患者以运动为核心的心脏康复的系统综述，该综述纳入22项随机对照研究，共计7423例患者，随访6～12个月。结果显示，在二级预防基础上增加心脏康复治疗，可进一步使患者致死性或非致死性心肌梗死风险降低28%、全因再住院风险降低42%。2022年，欧洲心脏病学会冠状动脉病理生理和微循环工作组发布一份文件，阐述了规律有氧运动对调节冠状动脉大血管与微循环结构及功能的生理、细胞和分子机制，主要包括：规律有氧运动可增加冠状动脉横截面积和毛细血管密度，促进血管内皮依赖的及血流剪切力诱导的血管舒张，降低血液黏滞度、交感神经激活和氧化应激，增加微血管自我调节能力[13]。该文件的发布再次肯定以运动为核心的心脏康复在冠心病二级预防中的作用。3.2
HFrEF患者心脏康复/
二级预防的应用价值
HFrEF通常被认为是CVD的终末阶段，随着心衰二级预防药物的规范使用及心脏再同步化治疗、快速心律失常的射频消融治疗、心肌缺血再灌注治疗的使用，部分HFrEF患者可恢复为射血分数保留的心衰。除现代治疗技术外，一项针对运动训练改善HFrEF患者心功能的荟萃分析显示，运动干预可改善左心室射血分数。该研究纳入了14项随机对照研究，其中9项研究的运动干预时间6个月。结果显示，与对照组相比，>6个月的运动干预可显著提升HFrEF患者的左心室射血分数[14]。
另一项关于成人心衰患者以运动为基础的心脏康复的系统回顾性分析研究，纳入了27项随机对照研究，共计2 596例患者。结果显示，与传统二级预防相比，运动为基础的心脏康复可进一步使HFrEF患者12个月以上的全因死亡风险降低12%，12个月内的再住院风险降低30%，心衰再住院风险降低41%，随访12个月后生活质量得到改善[15]。以上数据显示，在传统二级预防的基础上增加心脏康复可产生更多健康获益。
3.3
高血压患者心脏康复/
二级预防的应用价值
高血压是我国居民最常见的心血管危险因素和CVD，每3位成人中就有1例高血压患者。国内外高血压指南一致推荐，非药物治疗是降血压基础治疗，包括健康饮食、适当运动、改善精神应激和睡眠质量、戒烟酒。
关于高血压的运动治疗，2021年欧洲心脏病学会和欧洲预防心脏病学协会联合发表了一份共识。该共识指出，规律的有氧运动可使收缩压降低4.9～12.0mmHg，舒张压降低3.4～5.8mmHg；静态抗阻运动可使收缩压降低4.3～6.6mmHg，舒张压降低4.5～5.5mmHg；动态抗阻运动可使收缩压降低0.5～6.9mmHg，舒张压降低1.0～5.2mmHg。该共识建议，有氧运动是高血压患者降低血压的最有效运动，其效果与服用低剂量降压药的效果相似；动态和静态抗阻运动，可作为二线运动疗法，或一线运动疗法的补充。该共识的发布再次肯定了运动作为高血压非药物治疗手段的价值。然而，临床上并没有常规将运动作为一种降压处方，主要原因是运动无法量化，降压效果存在不确定性，且目前能开出合理运动处方的医师数量有限，无法制定出明确的运动强度、运动形式、运动频率和运动时间以实现有效降压。
睡眠障碍、焦虑和抑郁情绪与高血压的发生、血压控制不良及治疗依从性差密切相关。这类共病患者若单纯采用调整降压药物剂量和种类的方法，疗效欠佳。心脏康复强调对焦虑和抑郁及睡眠障碍的患者进行评估，有助于及时识别患者的情绪和睡眠问题，及时给予减压指导及抗焦虑和抗抑郁药物，或及时转诊精神心理专科，避免误诊和漏诊精神应激导致的难治性高血压，从而实现个体化治疗，取得满意疗效。
4 关于心脏康复/二级预防的质量控制和临床获益的思考
心脏康复与二级预防具有相同的属性，心脏康复/二级预防的价值已有大量的文献支持，如何在传统二级预防基础上增加心脏康复以加强质量控制并取得更多临床获益，笔者有如下几点思考。
4.1
心脏康复与二级预防均属于预防心脏病学范畴，关于预防心脏病学是否作为心血管学科的亚专科，多年来一直缺乏共识，不少心血管专科医生认为心脏康复/二级预防应归属于初级保健、社区医疗或普通心血管医生[16]。针对预防心脏病学的理论和技术体系，国际上虽然有相应的共识发布[17]，但未将心脏康复技术纳入其中，即使在美国住院医师和心血管专科培训体系中未被忽视，但针对二级预防的临床培训也仅有不足25%的医师达到培训要求 [18]。整合心脏康复和二级预防培训技能，亟须加强。4.2
强化心脏康复/
二级预防个案化管理
CVD预防包括人群层面和个体层面。人群层面的预防更多从医疗政策、环境改变、科学普及等方面考虑，这部分工作主要由各级疾病预防控制中心主导，医务人员参与。个体层面的预防以问题为导向，由临床医务人员针对不同个体存在的不良生活方式和CVD风险制定个体化处方，采取多种措施帮助患者纠正不良生活方式和改善心血管危险因素，要求心脏康复医师考虑患者主动参与的能力和坚持治疗的可能性来制定生活方式处方，保证方案的个体化和预防效果，并促进患者主动参与。因此，个体层面的预防需要临床医务人员提高相应的专业技能。
传统二级预防遵循相关指南，强调危险因素控制和生活方式指导均达到同一标准，具有普适化特点。然而，心脏康复/二级预防具有个案化管理属性，强调制定心脏康复/二级预防处方时，由心脏康复医师为每位患者制定系统全面的心脏康复评估方案，根据评估结果分析患者的生物学特征，获得患者的CVD风险、了解影响患者疾病转归的危险因素和生活方式问题，判断哪些问题需要首先解决，哪些问题可随后解决，同时识别影响患者处方执行的因素，从而为患者制定个性化的心脏康复处方，并定期评估并调整处方，提高处方依从性。
4.3
心脏康复/二级预防的获益取决于综合治疗，与其他脏器康复比较，运动对心血管健康是把双刃剑，运动获益与运动强度呈U型曲线关系[19,20,21]，存在最佳运动强度区间，如低强度运动不能有效提升心肺耐力、改善机体代谢能力、改善血管内皮功能、提升机体抗炎、调节免疫和拮抗交感神经激活等[22]，同样高强度运动可导致心肌损伤[23]、血管内皮损伤[24]、心肌缺血 [25]、心律失常风险增加[23]和免疫功能下降[26]。因此，为CVD患者制定安全有效的精准运动处方尤为重要。2023年7月，一项欧洲多国发布的专家共识强调，CVD患者应采取个性化运动处方[19]。该共识指出，目前临床医师对运动处方存在一定程度的误解，认为任何医生或医疗人员都可以在尚未经过培训的情况下开具运动处方。由于运动的风险和获益与运动强度有关，该共识推荐给CVD和高风险患者开具运动处方时，应与开具药物处方相似，在综合评估基础上制定个体化的运动处方，且开具运动处方的临床医师应接受相应培训，具备开具运动处方的知识和能力。4.4
心脏康复/二级预防是否获益与治疗依从性密切相关。心脏康复的治疗依从性包括患者是否坚持运动、是否按照运动处方运动、是否在运动时监测运动强度、是否能够按期复评更新处方。英国心肌梗死患者心脏康复疗效评价随机对照研究[27]和美国HFrEF患者运动康复疗效评价随机对照研究[28]均因干预组心脏康复治疗依从性差，导致主要终点指标出现阴性结果。我国心脏康复发展迅猛，2012—2024年我国心脏康复中心数量增加了20倍，使用率与地区发展程度和医院级别呈正相关，但心脏康复中心实施心脏康复的质量存在差异，最应该接受心脏康复治疗的CVD如心肌梗死、心脏开胸术后、心衰等患者使用率低于10%，心脏康复治疗的完成率从1%到50%不等，80%的心脏康复中心完成率低于10%[29]。可见心脏康复治疗依从性亟待提高，其依从性取决于心脏康复处方是否安全有效、是否容易执行、是否有动力坚持和是否便于执行，与心脏康复专业人员的专业技术能力及患者本身的执行能力和动力密切相关。因此，心脏康复处方的有效性、康复处方解读和动机干预及灵活的心脏康复模式对提高心脏康复治疗的依从性非常重要。在心脏康复处方制定过程中，不仅须考虑运动强度，还要考虑患者生物学特征、疾病状态、运动风险、运动目标、既往运动习惯、适合患者或患者喜欢的运动类型、患者初始运动的时间、有无影响运动的因素，以及把握好调整运动处方的时机和节奏等。
运动处方解读是动机干预的过程，是临床医务人员与患者建立信任关系的过程，也是临床医务人员的短板。解读内容包括但不限于：通过评估发现患者存在哪些健康问题、患者的最大运动耐受力是多少、心脏能承受的最大运动耐受力是多少、运动受限于哪些脏器、运动过程中是否存在心血管风险、出现运动风险的运动强度是多少、有利于心脏健康的运动强度是多少、合适的运动强度对心脏有什么好处、遵循运动处方有哪些价值等。整个解读过程一定是医患共同决策的过程，要将命令式语气改为协商式语气，用以帮助患者了解坚持运动治疗的必要性和理论基础，发现患者的需求和困难并及时调整运动处方，激发患者坚持运动处方的内在动力。
在执行心脏康复处方时，考虑到患者受到时间和空间的阻碍，提供灵活的心脏康复模式有助于提高患者依从性。随着心脏康复与二级预防概念的融合、CVD治疗技术的进步，心脏康复行为干预和风险控制可通过远程监测技术和人工智能实现[30]。目前，心脏康复模式已发生改变，Ⅱ期心脏康复已不再局限于医院，除CVD高危患者，中低危CVD的Ⅱ期心脏康复均有望从医院转移至家中，包括医院-居家心脏康复模式、医院-社区心脏康复模式、居家心脏康复模式供患者选择。然而，针对远程居家心脏康复的强适应证人群，其临床获益效果、远程康复模式和工具以及远程居家心脏康复所需的临床技能有待进一步探索5
小结
随着CVD疾病谱的变化，ASCVD已成为影响国民健康的主要疾病，在现代治疗技术下，大多数CVD患者能长期存活，心脏康复/二级预防的作用和价值更加凸显，心脏康复/二级预防临床技能的专业培训和临床质量控制亟待加强。
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来源：中国心血管杂志
