摘要：对于痛风患者来说，患病的基础是高尿酸血症，什么叫高尿酸血症呢？在我们的体内，嘌呤会代谢产生尿酸，正常生理浓度的尿酸在血液中是以尿酸分子的形式存在的，但当血尿酸升高，尤其是高于420μmol/L，超过了尿酸在血液中的饱和溶解度，多出的尿酸就会析出尿酸盐结晶，进而
对于痛风患者来说，患病的基础是高尿酸血症，什么叫高尿酸血症呢？在我们的体内，嘌呤会代谢产生尿酸，正常生理浓度的尿酸在血液中是以尿酸分子的形式存在的，但当血尿酸升高，尤其是高于420μmol/L，超过了尿酸在血液中的饱和溶解度，多出的尿酸就会析出尿酸盐结晶，进而随着血液流动沉积在关节等部分，引起炎症或损伤，这就是痛风的大致发病过程了！
所以，临床上将正常嘌呤饮食下，非同日两次血尿酸监测值超过420μmol/L，定义为高尿酸血症。
痛风以高尿酸为基础，尿酸生成增多和尿酸排泄减少都可导致血尿酸升高
虽然同样是痛风，同样是高尿酸血症，但不同的尿酸升高的本质可能存在不同。血尿酸水平升高有两大机制：尿酸生成增多和尿酸排泄减少，痛风患者必须搞清楚自己是哪一种机制导致的血尿酸升高，明确机制不仅有利于了解病情，还能帮助患者的医生选择更精准的降尿酸药物，更好低控制痛风病情。
今天这篇文章，老赵将详细介绍高尿酸两种机制的区别，并分享降尿酸药选择的经验。
尿酸是嘌呤代谢的最终产物，如果把人体的尿酸总量形容为一个水池，这个水池有两个进水的阀门：一个是内源性尿酸，是人体细胞分解产生的嘌呤生成的，一个是外源性尿酸，是饮食中摄入的嘌呤生成的；这个水池还有两个放水的阀门：一个是肾脏排出，约占排出总量的2/3，一个是肠道排出，约占排出总量的1/3。这四个阀门，不管哪一个出了问题，都可能导致水池的水位上升，而除了肠道排出这个阀门质量比较可靠，其他三个阀门都可能出现问题。
尿酸的代谢路径
这个比喻可以让大家更直观地认识尿酸产生和排泄的途径，接下来，我们就来分析一下尿酸生成增多和尿酸排泄减少各自是怎么回事。
01 / 尿酸生成增多是怎么回事？
尿酸生成增多，说明体内的嘌呤代谢出了问题，结合尿酸产生的来源，生成增多的原因主要包括以下几个方面：一是遗传因素，比如患者体内的嘌呤代谢酶活性异常；二是饮食原因，比如经常过量吃动物内脏、海鲜等高嘌呤食物，从食物中摄入过多的嘌呤；三是一些特殊原因，比如肿瘤化疗或溶血性疾病，导致体内细胞大量凋亡，分解产生嘌呤生成尿酸。
尿酸生成增多的常见原因
这一类患者，肾脏虽然能正常排泄尿酸，奈何体内的嘌呤代谢过于活跃，尿酸生成的速度过快，超出了排泄的上限，还是会导致多余的尿酸在体内堆积，从而升高血尿酸水平。对于尿酸生成增多的痛风患者，解决嘌呤代谢紊乱是治疗的核心所在。
02 / 尿酸排泄减少是怎么回事？
前面已经说了，肠道这个排泄尿酸的途径一般是不会出问题的，尿酸排泄减少，主要问题出在肾脏上，又分为先天的原因和后天的原因。
先天的原因，主要是尿酸排泄通道突变，如SLC2A9、ABCG2基因突变，导致肾脏对尿酸的清除能力下降。后天的原因就比较多了，比如疾病影响，如各种慢性肾病、高血压、镰状细胞贫血等，都可导致尿酸清除指数降低；还有药物影响，如利尿剂、小剂量阿司匹林、吡嗪酰胺、环孢素等，都可抑制尿酸的排泄；还有生活影响，如剧烈运动、饥饿、酒精过量等，导致体内乳酸堆积，也会竞争性抑制肾脏对尿酸的排泄。尿酸排泄减少的常见原因
这一类患者，尿酸生成是正常的，但因为肾脏排泄出了问题，哪怕是正常的尿酸也不能充分排出，还是会导致多余的尿酸在体内堆积，从而升高尿酸水平。对于尿酸排泄减少的痛风患者，解决肾脏尿酸排泄减少是治疗的核心所在。
03 / 如何判断是尿酸生成增多还是尿酸排泄减少？
对于尿酸生成增多和尿酸排泄减少的判断，其实有多个方法，最常用的是24小时尿尿酸监测结合肾脏尿酸排泄分数来判断，方法为低嘌呤饮食5天后，留取24小时尿检测尿尿酸水平：
①当24h尿尿酸排泄量＞600mg，肾脏尿酸排泄分数≥5.5%，为尿酸生成增多型；②当24h尿尿酸排泄量≤600mg，肾脏尿酸排泄分数＜5.5%，为尿酸排泄减少型；③当24h尿尿酸排泄量＞600mg，肾脏尿酸排泄分数＜5.5%，为混合型。④当24h尿尿酸排泄量≤600mg，肾脏尿酸排泄分数≥5.5%， 为其他型。目前，治疗痛风的降尿酸药分为三类：抑制尿酸生成药物、促进尿酸排泄药物和尿酸氧化酶药物，尿酸氧化酶还不足够成熟，主要用于肿瘤化疗引起的继发性痛风等特殊痛风的治疗，并不作为常规使用。常规使用的降尿酸药其实就两类三种：
抑制尿酸生成药——别嘌醇、非布司他；促进尿酸排泄药——苯溴马隆。常用的降尿酸药有三种：别嘌醇、非布司他、苯溴马隆
分别来看这两种降尿酸药的特点。
01 / 抑制尿酸生成药
这一类药主要通过抑制尿酸生成过程中的关键酶（如黄嘌呤氧化酶）的活性，从而减少尿酸的生成。代表药物为别嘌醇、非布司他，适用人群包括：
①抑制尿酸生成的药物，主要适用于尿酸生成增多型的痛风患者；②对于肾功能轻度受损的患者，可使用非布司他来降降尿酸；③对于痛风石较多或伴有肾结石的患者，尤其是伴有肾结石的患者不宜使用促进尿酸排泄的苯溴马隆，哪怕存在尿酸排泄减少，可能也会用到抑制尿酸生成的药物。在使用抑制尿酸生成药时，要注意以下事项：
①使用非布司他需定期监测肝功能，避免肝功能损伤；②别嘌醇可能引起超敏反应，尤其是在亚洲人群身上，超敏反应危害极大，甚至可能威胁患者的生命，因此痛风患者在使用别嘌醇前一定要做易感基因HLA-B*5801检测，阳性者不宜使用别嘌醇，应优先选择非布司他。02 / 促进尿酸排泄药
目前，促进尿酸排泄药推荐常规使用的只有苯溴马隆一种，它可以通过作用于肾小管，来增加尿酸排泄功能，降低血尿酸水平。苯溴马隆的适用人群包括：
①促进尿酸排泄药，主要适用于尿酸排泄减少型的痛风患者；②适用于肾功能正常、无肾结石的痛风患者。在使用苯溴马隆时，要注意以下事项：
①苯溴马隆可增加尿酸性肾结石的风险，在用药过程中，需多饮水（每日饮水2升以上）以稀释尿液，并适量碱化尿液（如使用碳酸氢钠），来降低肾结石的风险。②如患者存在肾功能不全或肾结石，应进一步评估用药风险，谨慎使用苯溴马隆。常用三种降尿酸药的注意事项
以上，就是痛风分型及降尿酸药物选择的相关知识，希望能帮助痛风患者进一步了解疾病的原因及治疗，更严谨和准确的进行降尿酸治疗。在药物治疗的同时，痛风患者还应做好饮食管理、饮水管理、体重管理、运动管理、尿酸监测，多管齐下及早将尿酸控制达标，来降低痛风发作的次数，以及高尿酸对关节和肾脏的危害。痛风其实并不可怕，做好尿酸的长期管理，痛风患者可以和正常人一样工作、生活。
来源：风湿免疫科赵剑医生
