摘要：血小板减少症是急诊科常见的疾病，当血小板计数低于100×109/L时即定义为血小板减少症1。除原发免疫性血小板减少症、再生障碍性贫血等血液系统疾病和肿瘤治疗引起血小板减少症外，感染、肝硬化、风湿免疫性疾病等基础疾病也可引发血小板减少。该病症可能导致不可预测的出

医师报讯（融媒体记者 黄玲玲）血小板减少症是急诊科常见的疾病，当血小板计数低于100×109/L时即定义为血小板减少症1。除原发免疫性血小板减少症、再生障碍性贫血等血液系统疾病和肿瘤治疗引起血小板减少症外，感染、肝硬化、风湿免疫性疾病等基础疾病也可引发血小板减少。该病症可能导致不可预测的出血事件，增加急诊手术风险，且与脓毒症、创伤、药物中毒等多种急重症密切相关，显著影响患者预后，是临床亟需重视的难题。

为提升急诊医师对血小板减少症的规范化诊疗意识。《医师报》特邀北京协和医院急诊科主任朱华栋教授、哈尔滨医科大学附属第二医院急诊科主任邓颖教授及上海瑞金医院急诊科主任毛恩强教授围绕该病症的临床挑战与治疗进展进行深度解读。

一、血小板减少症的临床危害

据《中国成人血小板减少症急诊管理专家共识》，血小板减少症在急诊十分常见，发病率约为10%2，其中老年患者的发生率更高，为23%3。“我们要特别重症血小板减少症这个问题。”毛恩强教授强调。

1.血小板减少增加出血风险，限制急诊关键操作实施，影响急诊救治工作

毛恩强教授指出，血小板作为多功能血细胞，在维持机体稳态中发挥着不可替代的生理作用。急诊科接诊的血小板减少患者中，病因多样且复杂，包括血液系统疾病（如淋巴瘤、免疫性血小板减少性紫癜）、脓毒症、药物中毒等。血小板减少症会显著增加急诊患者的出血风险。当血小板计数低于30×109/L，自发性出血的风险开始逐渐增加4,5.6，患者可能出现自发性颅内出血、消化道出血等致命并发症，这对急诊救治构成严峻挑战。

值得注意的是，血小板减少可能限制急诊关键操作的实施。例如，气管插管、中心静脉置管等侵入性操作可能因凝血功能障碍导致难以控制的出血。此外，合并急性冠脉综合征（ACS）的患者若发生血小板减少，需根据血小板计数调整抗血小板或抗凝治疗策略，以平衡血栓与出血风险7。

2.血小板功能丰富，血小板减少与疾病严重程度及预后密切相关

关于血小板的功能，朱华栋教授指出血小板不仅是止血的关键参与者，其免疫调控与内皮保护功能近年也备受关注。血小板计数是急诊科快速评估患者病情的重要指标，尤其在脓毒症等急危重症中，血小板减少与疾病严重程度及预后密切相关8,9。“血小板减少不仅是独立危险因素，其功能异常还可能加剧多器官损伤。”他强调。

临床研究显示血小板减少与急性肾损伤、器官功能障碍及死亡风险显著相关10，这或许与血小板在免疫调控和内皮保护等方面的功能相关，血小板减少导致免疫和内皮保护方面的功能受影响，从而影响患者预后。因此，必须需要在临床中重视血小板减少的纠正。

二、血小板减少症的急诊处理

1.识别血小板减少伴出血及高危出血风险患者进行积极升板治疗

鉴于血小板减少症的高发病率及带来的临床危害，急诊科医生需通过疾病严重程度和患者相关症状快速识别需要紧急处理人群：如伴有血小板减少的活动性出血时，建议立即输注血小板使其维持在50×109 /L以上，而中枢神经系统出血时应维持在100×109 /L以上11。脓毒症相关的血小板减少，需尽快确定感染病原体并采取控制感染的措施。患者因创伤或其他原因导致的活动性出血需要进行有效的止血11。

与此同时，还要找到血小板减少的原因和发生机制，针对患者原发病对症治疗。毛恩强教授解释，以血栓性血小板减少性紫癜（TTP）为例，其核心机制是ADAMTS13酶活性缺陷，需用到免疫抑制治疗。当骨髓抑制出现血小板减少时，以促造血治疗为主，此时可应用血小板生成素（TPO）进行治疗。

除了已经发生出血的患者，急诊救治过程中还需要快速识别高危出血风险患者，包括较低血小板计数，急需行侵入性操作，以及结合患者基础疾病和身体状态，对于有消化道溃疡、出血史、高龄、肾功能不全、有免疫性疾病或肿瘤等基础疾病的患者，需进行更为积极的升血小板治疗。

2.传统治疗困境：血小板输注难以获取且存在输注不良反应

对于血小板减少症，目前主要治疗手段包括血小板输注和促血小板生成药物，邓颖教授指出，血小板输注通常面临血小板来源紧张、血小板申请困难及血小板获得时间滞后等问题，且存在输注相关不良反应：包括发热和过敏反应、因储存的血小板受到污染而导致的输血传播性细菌感染、急性肺部事件（包括输血相关性心脏负荷过重）和输血相关急性肺损伤。且输注次数越多，输注相关不良反应发生率越高，仅用于有危及生命出血风险及需接受紧急手术患者。

3.升板药物的突破：安全性更高，可快速升高血小板计数，减少血制品需求

相比之下，促血小板生成药物为临床提供了新选择，可在一定程度上解决血小板申请困难和输注不良反应的问题。邓颖教授介绍，以重组人血小板生成素（rhTPO）为例，其通过调控血小板生成全周期快速提升血小板计数，3~5天即可起效，且安全性较高。多项研究证实，rhTPO不仅可减少血小板输注需求，还能改善脓毒症患者的炎症指标、保护内皮功能并降低死亡率12。“在新冠重症救治中，rhTPO已被纳入多省目录，显著缓解了血小板供应压力。”邓颖教授强调，“rhTPO目前已经完成临床研究，应用于临床诊疗中。这是一种全程促进血小板生成的生物制剂，相比血小板输注而言，安全性更高，较快速升高血小板，成本较低，为临床医生提供了一个有力工具。”

三、升板药物的临床治疗进展

邓颖教授指出，因为血小板输注存在可及性、不良反应等方面的问题，因此我们希望应用升血小板药物来促进安全、有效地升高血小板计数至安全阈值范围，从而保障急诊患者救治，减少血小板输注次数和输注量。促血小板生成药物包括重组人血小板生成素注射液、血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）口服制剂等，而对于急重症患者而言，rhTPO在升高血小板的速度、安全用药经验和注射剂的便捷性方面更满足临床快速、安全、方便的独特优势。rhTPO的临床研究结果显示rhTPO升高血小板计数后为临床带来三重获益：（1）降低出血风险：多个指南与共识建议在侵入性操作前将血小板计数提升至一定阈值水平，以降低出血风险。rhTPO可保障侵入性操作等救治方式安全进行，保障抗凝抗板治疗的耐受性。（2）减少血制品需求，包括减少血制品的输注率和输注量13,14，同时可以减少血小板的输注次数。（3）改善长期预后：在针对脓毒症相关的血小板减少症患者的研究结果显示，应用rhTPO可以保护患者内皮细胞，改善炎症指标、降低感染发生率，降低患者死亡率8,12,15,16。安全性方面，rhTPO不良反应率仅1.27%（多为发热、皮疹）17。

“急诊里的患者往往病情又急又重，快速准确、安全可靠的判断与治疗极为重要。”邓颖教授表示。

四、未来展望：规范诊疗与多学科协作

血小板减少症作为临床常见问题，其规范化诊疗直接影响患者预后。朱华栋教授指出，当前医疗机构在诊疗过程中仍存在以下突出问题：（1）诊疗标准差异。（2）存在治疗矛盾。（3）循证证据不足等。针对这些问题，中国成人血小板减少症急诊管理共识专家组制定了《中国成人血小板减少症急诊管理专家共识》，明确提出分层管理策略。朱华栋教授表示：“除了共识的推广与宣讲之外，我们也希望急诊领域各位同道针对血小板减少拿出更多循证医学证据，或者通过成立相关多学科协作的小组，共同提升血小板减少症患者的规范化诊疗，改善患者预后。”

朱华栋教授总结，升板药物的应用是血小板减少症治疗的重要突破，但需进一步推动规范化诊疗。他呼吁通过多学科协作、积累循证医学证据，优化临床决策，最终改善患者预后。“急诊救治争分夺秒，唯有科技与规范并行，才能为患者赢得更多生机。”

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来源：医师报