摘要：肾结石流行病学研究表明[1]，其总患病率为5.8%，男性的患病率为10.34%，女性的患病率为6.62%。随着快速康复外科理念的推进，微创化腔镜化的经皮肾镜手术是当今肾结石碎石取石的主流手段。但是由于肾结石的复杂化，患者通常需要接受一次甚至多次经皮肾镜手术。
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肾结石流行病学研究表明[1]，其总患病率为5.8%，男性的患病率为10.34%，女性的患病率为6.62%。随着快速康复外科理念的推进，微创化腔镜化的经皮肾镜手术是当今肾结石碎石取石的主流手段。但是由于肾结石的复杂化，患者通常需要接受一次甚至多次经皮肾镜手术。
01 患者基本信息
患者，女性，80岁，因左侧腰痛伴发热入院。入院诊断为：1.脓毒症，2.左肾多发结石伴有积水和感染，3.慢性心力衰竭心功能IV级（NYHA分级），4.心房颤动，5.三尖瓣重度反流，6.冠状动脉粥样硬化性心脏病，7.冠状动脉支架植入后状态，8.高血压3级（极高危），9.陈旧性脑梗死，10.高尿酸血症，11.2型糖尿病，12.慢性肾功能不全，13.盆腔肿物性质待查。患者长期使用抗血小板、抗凝和强心利尿药物。入院后曾在局麻下行肾造瘘术，但感染未得到控制，拟行钬激光经皮肾镜碎石取石手术（MPCN）。
术前心电图
术前生命体征
02
术前评估与麻醉选择
面对MPCN手术，我们可以选择的麻醉方式有：
1、气管插管或喉罩全身麻醉（复合或不复合神经阻滞）
2、腰硬联合麻醉
3、神经阻滞+镇静镇痛
首先，患者高龄且合并多系统严重疾病，全身麻醉和椎管内麻醉的风险极高，术中容易引发血流动力学的剧烈波动，围术期极易发生心脑血管意外、恶性心律失常及急性心力衰竭等风险甚至心跳骤停。其次，患者及家属拒绝全麻，要求采用全麻外的麻醉方式。在这种情况下，作为麻醉医生的我们如何选择呢？采用胸椎旁阻滞联合镇静镇痛的方式是否可行？我们先来复习一下相关解剖知识。
03 胸椎旁阻滞的解剖学基础
胸椎旁阻滞（Thoracic Paravertebral Block, TPVB）是一种通过向胸椎旁间隙（Thoracic Paravertebral Space, TPVS）注射局部麻醉药以产生同侧节段性躯体和交感神经阻滞的技术。
TPVS是位于胸椎椎体两侧的楔形区域，其前界为胸膜，内侧界由椎体、椎间盘和椎间孔构成，外侧界与肋间隙相延续，后界主要由横突及肋横突上韧带组成。TPVS内含脂肪组织、脊神经根、肋间神经、脊神经背支、交通支、交感神经链和肋间动静脉等结构。由于TPVS的解剖特殊性，使得它能够在较小的药物剂量下产生广泛的镇痛效果[2]。
MPCN手术范围涉及的神经主要为同侧的T8-T11的肋间神经、交感神经和脊神经背支，TPVB从理论上看可以满足手术需求，但临床上应用实例尚少见。Hu ji等[3]曾应用超声引导下椎旁神经阻滞麻醉，顺利完成经皮输尿管镜激光脱顶治疗肾囊肿。
胸椎旁解剖
注：Ao：降主动脉、主动脉；Av：奇静脉；DRG：背根神经节；ESP：竖脊肌平面；ESM：竖脊肌，IAP：下关节突；ITL：横突间韧带；RLS：椎板后间隙；RMM：大菱形肌；SCTL：肋横突上韧带；TM：斜方肌；Endothoracic ：胸内筋膜；Retro-SCTL space ：肋横突上韧带后复合体；Pleura：胸膜；Sympathetic ganglion：交感神经节；Intercostalnerve：肋间神经；Internal intercostal membrane：肋间内膜；Internal intercostal muscle 肋间内肌；Dorsal ramus：脊神经后支。
03 麻醉操作
1. 麻醉前准备
患者入室后，常规监测生命体征，包括心电图、有创动脉血压、血氧饱和度和心排血量等。开放静脉通道输液，备齐急救药品和设备。
2. 胸椎旁阻滞
体位：患者取右侧卧位，暴露背部。
定位：采用凸阵探头于脊柱旁正中矢状位切面下进行超声扫描，定位T8、T10胸椎旁间隙。
侧卧旁矢状位探头位置（示意图）
脊柱长轴旁矢状位
内侧放在相应的棘突上，90°旋转探头，稍微上下移动，寻找最佳的胸椎旁横截面超声图像。超声图像上显示外侧一高回声带，即壁层胸膜。从内侧到外侧依次为棘突、关节突、横突和胸膜。胸膜的内上侧为肋间内膜。壁层胸膜、肋间内膜、横突之间即目标注射位置。
脊柱短轴横突水平位
壁层胸膜、肋间内膜、横突之间的空间即为目标注射位置。2014年国内专家共识中推荐[4]：定位时可向下移动探头，避开横突，在关节突与胸膜之间注射局部麻醉药，即使用下关节突水平横向平面内入路（Transverse in-plane approach at the level of the inferior articular process），这样药物扩散会更靠近椎间孔及交感神经的位置，对肾交感神经的阻滞更有效。从探头外侧进针，针的走行全程显示。
脊柱短轴下关节突水平位
注射药物：针尖到达目标位置后回抽无血，分别向T8、T10胸椎旁间隙注入0.35%罗哌卡因各15ml。注射过程中，预防局麻药中毒反应。
进针路径
进针路径（示意图）
阻滞效果：15min后测T6-T12感觉减退，30min后T8-T12针刺无感觉。
3. 术中管理
辅助用药：术中给予患者咪达唑仑1mg、舒芬太尼共5ug（2ug、3ug分次）静脉推注，以额外提供适当的镇痛和镇静效果。备血管活性药物，适当扩容，维持血流动力学稳定。
生命体征监测：持续监测患者有创血压、心率、血氧饱和度、心排血量等生命体征，确保生命体征平稳。
脊柱短轴下关节突水平位TPVB
04
手术过程及结果
手术过程顺利，患者生命体征平稳，未出现明显的血压波动。手术医生成功完成了钬激光经皮肾镜碎石取石手术，清除了左肾内的多发结石。
术中生命体征
术后患者被送入恢复室继续观察，病人自述术中术后全程无痛。术后第一天，患者即可下床活动，进食正常，恢复良好。
患者术后镇痛满意
05 讨论
1. 胸椎旁阻滞技术的优势
胸椎旁阻滞技术具有镇痛效果确切、对全身影响小等优点，特别适用于高龄、合并多种疾病的患者。但作为主要麻醉方式应用于肾微创手术，尚缺乏更多的临床观察研究。在本病例中，该技术作为主要麻醉方式且效果确切，可能打开了此类手术麻醉方式上观念的转变。
2. 麻醉风险与并发症
尽管胸椎旁阻滞技术具有诸多优点，但仍存在一定的麻醉风险和并发症，如气胸、低血压、全脊麻、局麻药中毒等。在操作过程中应严格遵循无菌原则，准确定位注射点，避免药物误入胸腔、血管或蛛网膜下腔。同时，应密切监测患者生命体征变化，及时处理可能出现的并发症。Karmakar等[5]回顾了382名患者接受了总共1349次单侧的下关节突水平横向平面内入路胸椎旁阻滞，大部分患者接受了多个节段的TPVB，阻滞范围覆盖1-7个节段不等。作为第一个描述下关节突水平使用横向平面入路的USGTPVB后并发症的报告，其并发症的总发生率为21.9%，短暂性低血压（18.3%）和心动过缓（1.3%），气胸及胸膜损伤（0%）。短暂性低血压发生率较高，可能与回顾的病例部分复合全身麻醉及多节段给药有关。
3. 麻醉方式的选择
在高龄多病患者中，麻醉方式的选择应充分考虑患者的具体情况和手术需求。在充分评估麻醉风险的基础上，选择更为安全、有效的麻醉方式，有助于提高手术成功率和患者术后恢复质量。本病例中，胸椎旁阻滞技术的成功应用为高龄多病患者经皮肾镜碎石取石手术麻醉提供了新的选择。
作者简介
参考文献
[1] Zhang D, Li S, Zhang Z, Li N, Yuan X, Jia Z, Yang J. Urinary stone composition analysis and clinical characterization of 1520 patients in central China. Sci Rep. 2021 Mar 19;11(1):6467. doi: 10.1038/s41598-021-85723-3. PMID: 33742013.
[2]Shelley B, Macfie A. Where now for thoracic paravertebral blockade? Anaesthesia. 2012 Dec;67(12):1317-20. doi: 10.1111/j.1365-2044.2012.07310.x. PMID: 23130723.
[3]Hu J, Zhang Y, Liu Y, Yu X, Wang S. Ultrasound-guided paravertebral nerve block anesthesia for percutaneous endoscopic laser unroofing treatment of symptomatic simple renal cysts-An innovative ambulatory surgery mode. Asian J Urol. 2024 Jan;11(1):65-71. doi: 10.1016/j.ajur.2021.11.009. Epub 2021 Nov 26. PMID: 38312820.
[4]赵达强,朱晓岚,赵霖霖,等.喉罩全身麻醉复合超声引导下胸椎旁神经阻滞在乳腺癌根治术的麻醉及术后镇痛中的应用[J].上海医学,2011,34(06):424-427.
[5]Karmakar MK, Pakpirom J, Sivakumar RK, Samy W. Ultrasound-guided thoracic paravertebral block using a transverse in-plane approach at the level of the inferior articular process: a retrospective review of complications. Reg Anesth Pain Med. 2024 Oct 8;49(10):770-772. doi: 10.1136/rapm-2022-103983. PMID: 36599480.
来源：新青年麻醉论坛
