摘要：我们常见的膝关节手术有全膝关节置换术，膝关节镜手术（包括简单膝关节镜手术，如半月板修整、滑膜切除等，复杂膝关节镜手术，如前交叉韧带重建）等等。膝关节的术后痛常常较为剧烈，紧靠外科局麻难以满足患者术后镇痛的需求，免不了要用到神经阻滞技术。要想做好膝关节的神经阻滞
我们常见的膝关节手术有全膝关节置换术，膝关节镜手术（包括简单膝关节镜手术，如半月板修整、滑膜切除等，复杂膝关节镜手术，如前交叉韧带重建）等等。膝关节的术后痛常常较为剧烈，紧靠外科局麻难以满足患者术后镇痛的需求，免不了要用到神经阻滞技术。要想做好膝关节的神经阻滞，首先就要了解哪些神经分布于膝关节。
膝关节神经分布极其复杂，这些神经主要源自股神经、闭孔神经和坐骨神经。我们可以按照从外到内，从前到后的顺序来看膝关节的神经分布。
PART.1
1. 膝关节前部神经分布
1.1. 膝关节前部皮肤神经分布
髌骨上半部分：由股内侧皮神经前支、股中间皮神经、股外侧皮神经组成的髌神经丛支配。
髌骨下半部分：由隐神经髌下支前支支配。
膝关节远端外侧：由腓总神经分支（腓肠外侧皮神经）支配。
1.2. 膝关节前方关节囊的神经支配
1.2.1 膝关节前方关节囊内上象限：
主要由股内侧肌和股中间肌神经（股神经分支）和膝内上神经（股神经分支）支配。
1.2.2 膝关节前方关节囊内下象限（图1）：
由隐神经髌下支（股神经的终末感觉支）和膝内下神经（胫神经的一个分支）支配。
图1
膝关节前内侧神经支配--内侧观
A.股内侧肌神经（NVM）、膝内上神经（SMGN）和隐神经髌下支（IPBSN）
B.股中间肌神经（NVI）内侧支、膝内上神经（SMGN）和膝内下神经（IMGN）
C.NVI内侧支、NVM、SMGN和IPBSN。ADM=大收肌腱；F=股骨；GR=股薄肌；Lbr=NVI外侧支；Mbr=NVI内侧支；MCL=内侧副韧带；P=髌骨；PS=鹅足腱；RF=股直肌；S=缝匠肌；SM=半膜肌；SN=隐神经。
1.2.3膝关节前方关节囊外上象限：
由股外侧肌和股中间肌神经（股神经分支）、腓总神经和膝外上神经（坐骨神经或腓总神经的分支）支配
1.2.4膝关节前方关节囊外下象限（图2）：
由膝外下神经（腓总神经分支）和腓返神经支配。
图2
膝关节前外侧神经支配--外侧观。
A和B.腓总神经（CFN）、膝外下神经（ILGN）、膝外上神经（SLGN）和股中间肌神经（NVI）外侧支。
C.NVI外侧支、CFN、SLGN。BF=股二头肌；F=股骨；Lbr=NVI外侧支；P=髌骨；SCN=坐骨神经；SM=半膜肌；ST=半腱肌；X=外侧副韧带的近端和远端附着点。
PART.2
2. 膝关节后部神经分布
2.1膝关节后部皮肤神经分布
大部分区域：由股后皮神经支配。
后外侧下部：由腓总神经分支（腓肠外侧皮神经）支配。
2.2膝关节后方关节囊的神经支配
2.2.1膝关节后方关节囊内上部分：闭孔神经后支发出一条关节支，走行于长收肌深面，沿大收肌表面下降到收肌裂孔，并与股动脉和股静脉一起穿过收肌裂孔进入腘窝。在腘窝，该关节支多走行于腘动脉的前内侧，最终分成2~3个终末支，分布到膝关节后方关节囊内上部分。
2.2.2膝关节后方关节囊其他部分：主要由闭孔神经后支和胫神经的关节支支配，部分区域也可能由发自坐骨神经或腓总神经的关节支支配。
PART.3
3. 膝关节内部结构的神经分布
半月板、前交叉韧带、后交叉韧带、髌下脂肪垫：由闭孔神经后支关节支及胫神经关节支组成的腘窝神经丛来分布。
3.1股骨：
内侧髁前面、股骨后面内外侧髁之间：由闭孔神经分布。
股骨前面、部分外侧髁前面：由股神经分布。
内、外侧髁后面及部分外侧髁前面：由坐骨神经分布。
3.2髌骨：由股神经分布。
3.3胫骨：
内侧髁前面：由隐神经分布。
内侧髁后面：由胫神经分布。
外侧髁前、后面：均由腓总神经分布。
3.4腓骨小头、腓骨近端：由腓总神经分布。
由上可见，膝关节的神经分布是非常丰富的，这就是为什么我们常常会发现，只打了股神经阻滞的膝关节镜术后的患者还是主诉非常疼痛的原因。以全膝关节置换术为例，疼痛神经末梢引起的疼痛分布于滑膜、关节囊，前后交叉韧带的断端，半月板在侧副韧带及关节囊附着点、骨膜、骨髓腔及皮肤切口。因此需要阻滞的神经包括股神经、闭孔神经、坐骨神经以及股外侧皮神经。
然而，这里需要特别指出的一点是，由于坐骨神经阻滞可能导致腓总神经损伤的风险增加，尤其是在全膝关节置换术中，不推荐常规使用坐骨神经阻滞。因此，有学者指出，在阻滞股神经、闭孔神经、股外侧皮神经同时，联合远端收集管阻滞。它可以通过收肌裂孔扩散到闭孔神经后支的关节支，还可以阻滞到其他一些分布到膝关节后方关节囊以及关节内部结构的关节支。这个方案再加上静脉或者口服止痛药就能很好的控制疼痛。同时要说明的是，股神经和收集管阻滞无法互相替代。因为，股神经阻滞股内侧皮神经、支配股骨和髌骨的分支，而远端收肌管能够阻滞腘窝部位的关节支，两者互为补充。且远端收肌管阻滞可以保留更多股四头肌力，有利于患者快速康复。
收肌管是连接在股内侧肌以及长收肌、大收肌之间，并覆盖股动静脉的膜样结构，它将缝匠肌深面的空间分成收肌管和缝匠肌下间隙。而缝匠肌下间隙内有股内侧皮神经后支、闭孔神经前支和隐神经髌下支后支的分支（缝匠肌下神经丛）通过，因此，在做远端收肌管阻滞时，需要同时将这个部位阻滞。我们可以在大收肌取代长收肌成为收肌管内侧壁的部位进行远端收肌管阻滞。
来源：新青年麻醉论坛