吃胃药总不好使？难治性反流病这样用药才有效！

摘要：引言：胃食管反流病是临床常见消化系统慢性病，其是胃十二指肠内容物反流至食管、食管外部位所致的临床综合征，可分为非糜烂性反流病（NERD）、反流性食管炎（RE）、糜烂性食管炎（EE）、巴雷特食管（BE）

引言：胃食管反流病是临床常见消化系统慢性病，其是胃十二指肠内容物反流至食管、食管外部位所致的临床综合征，可分为非糜烂性反流病（NERD）、反流性食管炎（RE）、糜烂性食管炎（EE）、巴雷特食管（BE）[1-3]。其中高脂肪饮食、肥胖、饮酒、吸烟、喝咖啡、喝浓茶等因素可加重GERD症状，典型症状为反流、烧心，其他有上腹烧灼感、胸痛、上腹痛、嗳气、吞咽不适、上腹胀等临床症状[1-3]。难治性GERD（rGERD）为双倍标准剂量质子泵抑制剂（PPI）用药8周后反流、烧心等症状无明显的改善，与反流因素、非反流因素等有关[15-6]。

那么，针对上述引起rGERD的原因如何用药呢？根据《中国胃食管反流病多学科诊疗共识2022（二）》（2022年）中推荐rGERD的治疗策略，整理了下表（表1）。

表1 rGERD治疗策略

01质子泵抑制剂（PPI）常见PPI，如：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑，可通过共价结合壁细胞的活化态质子泵不可逆抑制其活性而抑酸，并可止血，其抑酸效果完全、起效快、强大持久[7-9]。

rGERD与夜间酸突破（夜间酸突破是每天早、晚餐前服用了PPI，但夜间胃内pH的持续时间>1h）有关——PPI对夜间酸突破不能有效控制，同时易受CYP2C19基因多态性的影响[8-10]。
控制夜间酸突破可采取以下措施：调整PPI剂量（如双倍剂量）、加用H2受体拮抗剂（H2RA）或换用长效、抑酸作用更强、慢代谢型PPI等[1,3,4,6]。若出现夜间酸突破症状，建议在睡前或夜间加服H2RA（如西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁、罗沙替丁等），这类药物不仅能抑制胃酸分泌、显著控制夜间酸分泌，还可减少50%-70%的24小时基础胃酸分泌[46]。此外，对于PPI快代谢型患者，建议选用艾司奥美拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑等受CYP2C19基因多态性影响极小的药物[1]。

注意事项：PPI不良反应有消化道症状、头痛、维生素缺乏、白细胞减少、继发性感染、矿物质缺乏、骨质疏松、矿物质缺乏、肠道菌群移位、矿物质缺乏等[9-10]。正服用氯吡格雷者建议避免使用艾司奥美拉唑、奥美拉唑[9-10]。

02钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）常见P-CAB如：伏诺拉生，通过竞争结合活化、非活化态的质子泵中钾离子可逆抑制质子泵的活性而抑酸，其抑酸快速、强大持久，可首选用于GERD，为诱导缓解、维持治疗用药，能缓解症状、愈合EE等[13]。
P-CAB可有效控制夜间酸突破且不受CYP2C19基因多态性的影响，适用于rGERD治疗及PPI快代谢型患者[1,8]。与标准剂量PPI每日1次（qd）相比，P-CAB每日1次（qd）能更有效、更快地控制胃内pH值[1,8]。

注意事项：不良反应包括恶心、腹胀、转氨酶升高、头痛、水肿、粒细胞缺乏、心悸、血脂升高、黄疸等；禁忌与利匹韦林、阿扎那韦联用（说明书）。

03胆汁结合剂常见胆汁结合剂如硫糖铝、铝碳酸镁、熊去氧胆酸（UDCA）、S-腺苷蛋氨酸（SAMe）等，具有促进胆汁排泄、中和胆汁等作用，常用于rGERD的联合治疗。其中，铝碳酸镁可抗酸、吸附胆汁、保护胃黏膜，适用于伴胆汁反流者；硫糖铝可保护胃黏膜、吸附胃蛋白酶与胆酸、改善黏膜血流等，可用于GERD[11-12]。注意事项：■不良反应：可能出现便秘、腹泻、消化不良、口干、腹胀、恶心、胃肠胀气、食管炎、胆结石钙化、头痛、头晕、胃肠出血、关节痛、激动、感觉异常、失眠、转氨酶升高、水肿、瘙痒等[4]；■禁忌证：铝碳酸镁禁用于低磷血症、严重肾功能不全者；UDCA禁用于急性胆囊炎、胆道完全梗阻、胆绞痛经常性发作者等（说明书）。04神经调节剂抗抑郁焦虑药物可调节食管敏感性、缓解情绪障碍、镇痛并改善内脏高敏感，如阿米替林、西酞普兰、氟哌噻吨美利曲辛、帕罗西汀、曲唑酮等，适用于rGERD并能显著改善症状[1,3]。

注意事项：

■不良反应：可能出现消化道症状、躁动、头晕、口干、疲劳、Q-T间期延长、肌痛、心动过速、排尿困难、震颤、肝损害、感觉异常、低血压等（说明书）。

■禁忌证：阿米替林不建议用于心肌梗死后的急性恢复阶段、严重心脏病患者等；西酞普兰禁用于Q-T间期延长者；氟哌噻吨美利曲辛禁用于循环衰竭、心肌梗死恢复早期患者等（说明书）。