摘要：这篇2025年6月发表在《Journal of Anesthesia》上的综述文章，深入探讨了气管拔管（尤其是困难气道患者）和气管导管更换过程中的挑战、风险、并发症及管理策略。文章强调拔除气管导管是气道管理中被低估的关键环节，其并发症发生率可能高于气管插管，且
引言
气道管理（从建立气道到拔管）是围术期和危重症患者安全的核心。
与喉镜检查和插管相比，气管拔管受到的关注和研究显著不足。
轻微并发症（如咳嗽、屏气）常见但影响小；严重并发症（如气道梗阻、误吸）少见但可预防。
规划良好的拔管策略至关重要。拔管失败或紧急导管更换比初次插管更困难，失败风险高。
气管拔管时的问题的发生率
拔管后即刻呼吸系统并发症发生率（约13%）高于插管期间。恢复室内发生率约10%。低氧血症（SpO2
气管拔管的挑战
拔管并发症
总体风险取决于耐受拔管的风险与需要再插管时安全完成再插管的可能性。常规拔管并发症包括高血压、心动过速、咳嗽（下表）。已知困难气道或术中/插管后气道状况（解剖/生理）发生“变化”（如喉头水肿、多次插管尝试、伤口肿胀、缺氧、氧耗增加）的患者风险更高，可能导致拔管不耐受和再插管。
非计划性拔管
发生率差异大（成人ICU中位数7.3%，新生儿高达18.2%）。ICU最常见（约1例/100机械通气日），其中88%为自行拔管，12%为意外脱管。手术室发生率未知但较低。非计划拔管可造成严重伤害或死亡。俯卧位增加风险，且此类患者通常需要紧急再插管。
气道梗阻
NAP4报告指出，气道梗阻是麻醉结束期和PACU所有气道并发症的主要原因。气道通畅是成功拔管的前提，但苏醒期梗阻风险高。残余神经肌肉阻滞（常见于肌松拮抗不全）是气道保护能力不足和梗阻的常见原因。高达41%患者转至PACU时存在残余阻滞（TOF
拔管后梗阻性肺水肿
也称为负压性肺水肿，由气道梗阻后强力吸气导致，产生胸腔负压，改变肺毛细血管和心脏充盈压/后负荷，导致液体渗入肺泡和肺间质。表现为呼吸急促、咳嗽、粉红泡沫痰、低氧、胸片弥漫性浸润。治疗为支持性（氧疗、CPAP、必要时利尿）。
喉痉挛
全麻常见并发症，由血液、唾液、器械或手术直接或间接刺激声带引起。预防关键是确保足够麻醉深度下拔管或待患者完全清醒。操作气道前确保足够麻醉深度并清除分泌物很重要。
计划拔管前的风险评估分层
患者应血流动力学稳定，拔管前氧合和通气充分。
引用加拿大困难气道焦点组提出的安全拔管规划“REVERSE”原则：
R-确保肌松恢复
E- 优化患者因素
V- 评估拔管困难风险
E- 设计计划和应对困难的方案
R- 核实设备、人员、环境因素优化
S- 优化患者体位、考虑使用气道交换导管
E- 规划拔管后的地点、监测、观察和所需资源
肥胖(BMI ≥ 30 kg/m²)是影响安全拔管最重要的基础疾病。肥胖患者易患OSA，增加围术期并发症风险（如快速氧饱和度下降、气道管理困难、误吸、气道梗阻）。OSA患者术后呼吸衰竭和再插管风险更高。
深麻醉vs 清醒拔管
深麻醉拔管:在患者意识恢复前拔管。优点：避免咳嗽、高血压、喉痉挛、眼压/颅压升高等不良反射。缺点：不适用于误吸风险高、面罩通气或再插管困难的患者。
清醒拔管:患者完全清醒、自主呼吸良好、能保护气道时拔管。
前瞻性研究提示，深麻醉拔管比清醒拔管并发症更多。
拔管指南:
近年来多个国际学会指南包含了拔管管理（如DAS指南）。
DAS指南四步法：
步骤1：制定计划-评估气道，确认一般风险因素。
步骤2：准备工作- 优化患者和风险因素，将患者分为低风险或高风险。高危患者指：氧合能力不确定、再插管可能困难、存在特定手术要求或医疗状况等一般风险因素者。
步骤3：实施拔管- 使用“低风险”或“高危”流程。决定拔管安全后，可进行清醒拔管或使用先进技术拔管。
步骤4：确定拔管后护理- 恢复室、过渡病房或ICU。
DAS高危拔管流程：
若判断拔管安全(Yes) -> 清醒拔管
若判断拔管不安全(No) -> 推迟拔管或气管切开
若判断拔管安全但有高风险(Yes) -> 可使用先进技术: 喉罩交换, 瑞芬太尼技术,气道交换导管(注：需培训和经验)
高危患者的先进技术:
套囊漏气试验和超声检查:用于评估气道水肿风险患者（如大容量正平衡输液、长时间俯卧/Trendelenburg体位、头颈部术后）。套囊漏气试验敏感性中等、特异性好，更适用于排除而非预测梗阻。超声测量声带水平气柱宽度差异预测拔管后喘鸣敏感性特异性更高。无漏气提示喉头水肿可能，应延迟拔管并考虑使用激素。
气道交换导管(AEC):用于拔管后不耐受或预测再插管困难的高危患者。拔管前将AEC经气管导管插入气管并留置（尖端在隆突上），作为“占位器”和再插管引导。常用Cook导管。成功率高，结合视频喉镜成功率更高。
拔管套装:含可留置的软头导丝，需要时用于引导AEC和再插管。
再插管失败预案：失败时考虑给予肌松药并准备紧急环甲膜切开。
复杂病例：涉及头颈手术（皮瓣、肿胀、气道完整性受损）时，即使延迟拔管仍可能不安全，应考虑择期气管切开。
困难气道患者的视频辅助导管更换
适应症：导管套囊破裂、需更换更大导管、单双腔管转换、鼻导管改口导管。
方法：在视频喉镜直视下操作，使用气道交换导管引导。
最常见问题是AEC意外脱出导致“丢失”气道。视频直视下操作可预防。操作中氧饱和度下降应停止操作：鼻导管更换时换回原鼻导管；口导管更换时更换更小导管。
避免经AEC给氧（尤其喷射通气）：导管尖端误入支气管阻塞时可能导致气压伤。
患者失代偿处理：首要策略是经AEC引导再插管。插管前或尝试间期可使用标准方法供氧。
再插管失败：立即尝试面罩或声门上气道通气。
无法通气无法氧合(CVCO)：立即行紧急颈前入路（环甲膜切开）。
结论
管理困难气道患者的气管拔管是安全气道管理不可或缺的部分，需精心规划、及时干预并预见并发症。必须进行风险分层并考虑使用先进再插管技术（如AEC）。视频辅助AEC导管更换是困难气道管理的重要技术，应由有经验的医师操作。未来研究应致力于完善策略以进一步提高气道管理的安全性和结局。
出处：浪子麻
来源：新青年麻醉论坛一点号