摘要：我们生活在一个美好的世界里，可以聆听丰富多彩的声音。听觉对于动物来说是非常重要的基本功能。它既能让动物感受周围环境变化逃避危险，也是同类个体之间方便、快捷、准确传递信息并进行交流的重要功能。人类可以感受声音的频率范围是20～20000Hz，频率低于20Hz的称
我们生活在一个美好的世界里，可以聆听丰富多彩的声音。听觉对于动物来说是非常重要的基本功能。它既能让动物感受周围环境变化逃避危险，也是同类个体之间方便、快捷、准确传递信息并进行交流的重要功能。人类可以感受声音的频率范围是20～20000Hz，频率低于20Hz的称为次声波，超过20000Hz的称为超声波。以1000Hz纯音为例，引起听觉最小刺激物理量是1012W/m2，引起人耳痛觉的物理量是1W/m2，大约差一万亿倍。如果换算成声压值表示：听阈声压为20 uPa，痛阈声压20 Pa，二者之间强度相差100万倍。而实际生活中我们并未感受到如此悬殊的声音，引入数学换算中的对数关系对声压进行换算，通过某一点上声压与基准声压比值进行换算，产生了分贝这个单位来表示声音的大小。相当于空气中的声音强度从0～120dB的变化。
语言交流是人类特有的行为。正常的语言交流需要拥有正常的听觉功能，然而现实生活中听力损失却并不鲜见。大多数人一般不会主动检查听力。只有当自己感觉听力下降、耳鸣或健康体检提示异常，或者由于其他疾病到医院就诊时，医生建议到耳鼻喉专科就诊。结果发现自己的听力没有想象中那样正常，甚至已经有不可逆的听力损失。可见，临床常规的听力学检查十分重要。
目前，临床有哪些常见的听力学检查？各项听力学检查有哪些作用？以下做详细解读。
纯音测听
一般来说听力检查首先进行纯音测听。纯音测听是听力学中最基础的检测技术，是了解听敏度最基本的方法。它简便快捷，无创，价格低廉，只要能够主动配合和简单交流的患者都可以进行此项检查。它提供的信息量大，包括125～8000Hz的倍频程或半倍频程的纯音听阈。如果配置高频测听耳机的情况下测试频率还可以扩展到16000Hz频率。不仅可以测试气导听阈还可以测试骨导听阈。
气导听觉是声音通过空气传播经外耳道传导到鼓膜进入中耳，经3块听小骨的杠杆作用放大传递到卵圆窗传入耳蜗，经耳蜗中毛细胞感受器将机械能转化为电能产生神经冲动，由听神经通过各级神经元传递到大脑听皮层产生听觉。骨导听觉与气导听觉区别就是声音直接振动颅骨，将声音由卵圆窗传入耳蜗，不经过中耳听小骨杠杆放大作用，因此，骨导听觉不受中耳病变的影响。
临床上根据气导听阈与骨导听阈关系判断听力损失的性质。正常情况下，气、骨导听阈是一致的（差距不会超过10dB），而且各个频率的听阈在25dB HL以内。当单纯中耳出现问题时，只有气导传递受到影响，所以只引起相应的气导听阈下降。但是骨导听阈依然正常（骨导听阈各个频率都在25dB HL内）。这样气导阈值与骨导阈值之间产生差距，骨导阈值正常，气导阈值下降（气导阈值低于骨导阈值大约10dB以上）。当中耳病变迁延不愈或者其他原因影响到内耳的功能，骨导也开始下降，这时已不是单纯的传导性听力下降了，伴有感音神经性听力损失，称为混合性聋。特点是气骨导阈值均低于25dB HL，且二者之间差距大于10dB。感音神经性聋的气骨导均下降，二者之间差距小于等于10dB，见表1。
测试时嘱咐受试者集中精力倾听耳机的各种声音，按照听力师要求配合检查并做出相应反应。一般会先给几个明确能够听到的声音作为演练，如果受试者配合很好就开始正式测试。听力师反复给声进行测试，所以不必担心偶尔错过漏听会影响整体测试结果。对于一侧听力好，另一侧差的情况，或者有传导性听力下降，听力师会加噪音进行掩蔽测试，目的是干扰较好耳防止“偷听”的现象，使测试更加准确。
纯音测听有许多优点：测试听阈频率范围广，强度范围大。不仅可以提供病变的定性、定量听阈情况，还可以观察病情变化过程，治疗前后效果的评估，是临床进行治疗干预的重要依据，甚至对职业病监测和鉴定与听力鉴定也是非常重要的指标。纯音测听不仅是听觉灵敏度测试，也是心理物理测试，反映了听觉感受器、外周神经及中枢神经、皮层、传出神经整个通路的状态。当然它并不适用于所有人，如婴幼儿或者其他原因不能配合或者不愿意测试的人群。
声导抗测试
目前使用声导抗测试作为中耳状态的临床听力学检查。这个检查基本不需要病人配合。声导抗测试牵扯很多的声学知识，不容易理解。常见的声导抗测试参数一般包括鼓室压力、声顺值、外耳道容积以及镫骨肌反射阈。
病人安静坐好后，把测试探头塞入外耳道口处，密闭塞好，气泵加压至+100daPa的压力,然后逐渐降低到0，再从0～-400daPa压力，描记出一条鼓室压力图。鼓室图常见分类方法根据出现峰值的压力值分为A型（压力在+50～-100daPa）、C型（﹤-100daPa）和B型（无峰）。A型曲线是常见于正常或者中耳正常的感音神经性聋，C型曲线常见于中耳负压，咽鼓管功能异常，B型常见于中耳积液、分泌性中耳炎。
声顺值是反应鼓膜和中耳活动度的数据。临床常用226Hz低频探测音进行测试，其对中耳劲度变化比较敏感，但是对于鼓膜与听骨联合病变不敏感。低频探测音使用ml表示，高频探测音一般使用mmho计算。正常人0.3～1.4ml，顺应性增加﹥1.4ml的估计是鼓膜菲薄、有愈合性穿孔或者听骨链中断。﹤0.3ml顺应性降低估计是鼓膜肥厚或听骨链固定等原因。如果鼓膜肥厚合并听骨链中断时，可能此检查会掩盖听骨链的问题，只反映鼓膜肥厚的情况。
低频探测音以反映靠外侧病变为主。所有检查都不是绝对的，可能会受到一些情况的干扰从而出现误差。如外耳道内有大块的耵聍栓塞会影响检查结果。根据栓塞的各种情况会出现各种奇异的图形情况，要求临床医生在检查前要清理好耳道，为检查做好必要的准备工作。正常成年人的外耳道容积大约1.5ml，如果测试中外耳道容积大于正常值3倍以上怀疑穿孔。儿童的外耳道容积比正常成年人的数值小。一些疾病如中耳炎早期外耳道肿胀，可能会引起外耳道容积减小。镫骨肌反射阈根据同侧声反射与交叉声反射出现的情况判断病变侧别、部位和性质，测试的前提是中耳正常。如果有传导性听力损失镫骨肌反射通常引不出，有学者报道气骨导出现5dB差距就有50%的人镫骨肌反射消失。正常人镫骨肌反射阈在60～90dB SL可以引出，所以测试中刺激音的强度应该在80～110dB HL范围内。这个强度是必要的，否则大部分人都不能够引起镫骨肌收缩，从而影响结果的判读。当耳蜗病变时镫骨肌反射阈与纯音听阈之差在30～60dB SL，这就是耳蜗病变的指征——重振现象。差小于30dB SL一般不会出现，如果出现则怀疑是功能性聋和癔病。当然中耳分析仪还可以测试很多其他项目，判断面瘫病变部位，咽鼓管功能，音衰试验鉴别蜗后性聋等。
纯音测听与声导抗测试结合起来，如果运用得当可以判断听力损失的性质和程度，这两项检查也是临床听力学检查中使用最多的检查项目，耳科门诊常规检查。纯音测听虽然信息量大但是需要受试者配合检测，测试人员要有耐心细心和临床经验，及时发现检查中的异常现象。声导抗测听前需要医生将外耳道耵聍清理干净，把外耳道分泌物用药液擦拭干净。否则即使是客观检查也会得出错误的数据，从而影响诊断与治疗。
听觉诱发电位检查
听觉诱发电位是基于现代计算机技术广泛发展以后蓬勃发展的一项客观、无创、价格低廉的听觉电生理检查。可以提供定位、定性和定量诊断。现在听觉诱发电位已经广泛应用到临床，它不仅可以评估听阈，还可以判断病变部位、鉴别蜗后病变，是手术监测和其他相关学科疾病的诊断依据。
目前常用听觉诱发电位的检查项目为听性脑干反应（ABR）、耳蜗电图（Ecochg）、40Hz相关诱发电位（40Hz AERP）。ABR常规是使用短声做为刺激音，即Click-ABR，属于快反应听觉诱发电位，可以较好地同步激动听神经，使听觉通路上各个核团同步放电，从而记录出清晰图形。学者们对听性脑干反应各波来源已经基本清楚，因此可以通过听觉脑干反应各波出现的情况判断病变的部位。尤其在影像学检查没有普及的上世纪七八十年代，被广泛使用。在高刺激强度下，健听人I波、III波与V波100%出现。临床上根据I波、III波与V波是否出现和出现的情况，还有I-III波间期、III-V波间期和I-V波间期的数值判断听觉传导神经通路是否出现异常，从而得知病变的部位，提供鉴别蜗后病变诊断依据。近年来，影像学检查发展逐渐精确，ABR可以做为鉴别蜗后病变的筛查性检查，有方便快捷、省时省力、价格低廉等特点。ABR各波中消失最晚的是V波，因此在评估听阈时将阈值判定设置为V波消失的上一级刺激强度。因此识别V波尤为重要。听性脑干反应虽然是客观电生理检查，但是依然要靠测试者人为识别图形，因此经验对于识别图形显得十分重要。短声是一个频谱很宽的声音，经过耳机冲击后，能量集中在2～4kHz附近。因此测试阈值也与纯音测听结果中2～4kHz处相关性较好。目前测试音不统一，各医院之间测试结果有差异，而且接受检查时间比较长，孩子需要更长的时间安眠，也是一个限制广泛应用的原因。
40Hz AERP做为有频率特异性的检查广泛应用在阈值评估中，但由于它属于中潜伏期反应范畴，故易受觉醒状态的影响，对于熟睡婴幼儿的听阈评估与实际听阈之间有差距。应与ABR结合起来诊断病变部位及对其他学科疾病进行诊断。
耳蜗电图是近场记录的听觉诱发电位。它包含三个成分：微音电位（CM）、总和电位（SP）和动作电位（CAP）。临床上常用的指标是SP/AP比值。对于梅尼埃氏病、突聋、听神经病有一定的诊断意义，并与ABR结合起来诊断蜗后病变。CM最近20年重新被重视起来，当婴幼儿ABR波形严重异常时，通过CM是否可以引出以判断病变部位。此前，使用耳声发射结合ABR进行判断，耳声发射受到中耳状态影响比较大，容易造成漏诊。耳声发射是产生于耳蜗，经听骨链及鼓膜传导释放于外耳道的音频能量。耳声发射来源于外毛细胞的主动运动，是声音传入内耳的逆过程。临床中常用的是畸变耳声发射（DPOAE）和瞬态耳声发射（TEOAE）。耳声发射可联合其他检查起到定位的作用。对于一些疾病可以明确病变部位，如听神经病、听神经瘤等，通过对侧加白噪音抑制可以对听觉传出系统（内侧橄榄耳蜗束）进行测试。也可以观察一些疾病的进展与疗效情况。耳声发射非常敏感，有些患者纯音测听听阈正常范围，但耳声发射已经消失或减小，这说明耳蜗内的外毛细胞功能已经开始下降。
目前耳声发射广泛应用于新生儿听力筛查，与AABR联合筛查，可提高听力异常检出率。影响耳声发射的因素较多，受试者是否安静配合，是否平静呼吸，测试导线与衣物间是否有摩擦，探头与外耳道耦合情况都会影响测试结果。外耳道与中耳状态，甚至中耳质量也会影响检查结果。对于成人，要求受试者在安静舒适的状态下进行检查，对于新生儿，要求婴儿的状态要安静，不吮吸，外耳道要畅通，无分泌物堵塞。
临床听力学检查非常多，随着科技发展，新技术新项目层出不穷，临床医生在选择听力学检查时也会有许多困惑，每一项检查都有各自的优势与劣势，没有一个检查完美无缺。了解每项临床听力学检查的特点与优点，根据患者的具体情况选择，明确检查目的，根据需要选择一个或者几个检查为诊断提供依据和线索。有些病情错综复杂，不是一项检查就可以诊断，需要几个检查交叉验证。有时也需要连续检查，观察病程变化明确诊断。
科技不断发展创新，从事听力学专业人员队伍也不断壮大，相信在不久的将来，我们会提供给患者更加专业、人性化的服务。
来源：创音