摘要：冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）的患病率和病死率较高，是严重威胁我国居民健康的常见病和多发病。以血流储备分数（FFR）为代表的功能学检查结果是评估冠状动脉血流功能的重要指标，FFR作为心外膜缺血评估的“金标准”，在其指导下的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）的患病率和病死率较高，是严重威胁我国居民健康的常见病和多发病。以血流储备分数（FFR）为代表的功能学检查结果是评估冠状动脉血流功能的重要指标，FFR作为心外膜缺血评估的“金标准”，在其指导下的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已被证实具有长期安全性和效益。随着技术的进步和更多研究的开展，FFR将继续在精准医疗时代发挥重要作用，为患者提供更全面的手术规划和更好的预后。同时，功能学评估的临床应用已从稳定型心绞痛扩展到对多种冠心病的诊断和治疗。为此，康迅网特邀天津市胸科医院王林主任、丛洪良教授，系统介绍2024年冠状动脉功能学检查的应用及研究新进展，以供临床医生参考。

一、冠脉功能学检查的临床推荐更新

《2024 ESC慢性冠脉综合征管理指南》阐明了慢性冠脉综合征（CCS）不仅是由大动脉阻塞引起，也可能由小血管功能障碍（微循环）引起，强调微循环功能评估的重要性。同时进一步明确并扩展了功能学检测在具体场景中的应用推荐。

1.心外膜冠脉狭窄严重程度的功能学评估：在进行侵入性冠状动脉造影（ICA）时，对中度狭窄的功能学严重程度进行评估，FFR推荐等级Ⅰ，证据等级A。

2.多支血管病变评估：指导多支血管病变患者选择介入治疗的病灶，FFR推荐等级Ⅰ，证据等级A。

3.PCI术后评估：指导识别PCI术后具有持续性心绞痛和后续临床事件高风险的患者，FFR推荐等级Ⅱa，证据等级B。

4.不良事件高风险人群远期预后改善：对于不良事件高风险人群的风险分层，ICA（适合时进行FFR等检测）推荐等级Ⅰ，证据等级A。

5.非阻塞性冠状动脉心绞痛/缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病患者的诊断和管理：对于接受药物治疗后仍持续出现症状、疑似非阻塞性冠状动脉心绞痛/缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病患者且生活质量较差的患者，有创侵入性冠状动脉功能检测推荐等级Ⅰ，证据等级B。

6.心力衰竭患者的CCS管理：对于左心室射血分数＞35%，且术前阻塞性冠心病的验前概率非常高（＞85%）的CCS患者，ICA（必要时进行FFR等功能学评估）推荐等级Ⅰ，证据等级C。

二、非充血型功能学检测

有创FFR指导的经皮冠状动脉介入治疗与单纯冠状动脉造影相比以及与药物治疗相比，改善了稳定性缺血性心脏病患者的心血管结局。然而，由于患者不适感增加、治疗费用增加、手术时间增加，以及需要使用腺苷以达到最大充血状态，FFR的使用受到限制。无腺苷或非充血压力比值（NHPR）是作为充血压力比值（如FFR）的替代品而开发的，在大型多中心试验中，其临床效果似乎并不比FFR差。第一个开发出的NHPR是瞬时无波形比率（iFR），它是在心血管系统中自然波反射处于静止状态的特定舒张间期测量的静息跨病变压力比值。在这个无波期，微血管阻力是恒定的（但不是最小的），因此符合FFR检查要求，而不需要使用腺苷诱发高充血状态。所有NHPR都使用远端冠状动脉压力和主动脉压力的比值，但测量的心动周期舒张期部分有所不同。NHPR可分为舒张期（iFR、cRR、舒张期Pd/Pa比值）或全周期指数（Pd/Pa、静息全周期比值）。

最新发表了一项关于iFR与FFR在左主干病变（LMD）患者中指导血运重建的效果比较的重要研究，通过对275例LMD患者的生理功能评估数据进行分析，探讨和对比了iFR和FFR在预测主要不良心血管事件（MACE）方面的价值。

1.在153例推迟血运重建的患者中，MACE的发生率是17.0%。在122例进行了血运重建的患者中，MACE的发生率是13.1%。

2.iFR与FFR的预测效能：在延迟血运重建的患者中，iFR预测MACE的最佳截止值为0.88，特异性为0.74，敏感性为0.65，其曲线下面积（AUC）为0.74。相比之下，FFR预测MACE的最佳截止值为0.76，特异性为0.81，敏感性为0.46，其AUC为0.62。iFR的AUC显著高于FFR（P=0.012），表明iFR在预测MACE方面比FFR更准确。

3.血运重建后iFR与FFR的预测效能：在进行了血运重建的患者中，iFR和FFR的最佳截止值分别为0.92和0.81。

4.安全性比较发现，iFR指导的推迟血运重建策略似乎比FFR指导的策略更安全，这可能与iFR在预测心血管硬终点（如心脏死亡和左主干相关心肌梗死）方面的更高预测效能有关。这些结果强调了iFR在预测左主干病变患者MACE方面的潜在优势，特别是在决定是否推迟血运重建时，可考虑成为进一步的评估手段。研究提示，在LMD延迟血运重建的患者中，iFR在预测MACE方面的表现优于FFR，且iFR指导的延迟策略似乎比FFR更安全。这一发现对于LMD患者的临床管理具有重要意义，提示在决定是否进行血运重建时，iFR可能是一个值得深究的生理功能评估工具。

阻力恒定期比值（cRR）为我国自主研发的第一种NHPR，临床研究证实，cRR与FFR有高度一致性，相比iwFR有更高的成功率。

另一项研究对308例患者（343处病变，目测估计狭窄程度在50%~90%）进行了一项前瞻性、单中心研究，这些患者接受了DFR和FFR。使用线性回归、Bland-Altman分析和受试者工作特征曲线评估DFR与FFR的诊断性能。DFR的总体诊断准确率为83%；当DFR＜0.86、0.88~0.90和＞0.93时，准确率分别为86%、40%和95%。敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为60%、91%、71%和87%。皮尔逊相关系数为0.75（P＜0.05）。以FFR为参考，DFR的诊断准确率为83%，与其他NHPR相似。DFR的ROC曲线下面积为0.88，表明诊断性能良好。由于DFR在其切点附近的准确性较低，当DFR为0.86~0.93时，FFR可能更有助于评估生理意义。

三、由FFR衍生新的功能学指标

在冠状动脉多支血管病变的病变选择中，定量血流分数（QFR）首次获得了与基于导丝的FFR/iFR一样的最高级别推荐（推荐等级Ⅰ，证据级别A），成为了新的功能学检查金标准，推荐等级高于部分有导丝的功能学检查技术。与造影对照的原创性研究FAVOR Ⅲ China研究证明QFR指导可以改善患者临床预后，与更少的心肌梗死和缺血驱动的血运重建事件相关。

对于冠脉狭窄，既往通过功能学及腔内影像学对其进行缺血及斑块易损性评估后进行干预，仍有残存事件。对QFR≥0.8的患者，径向壁应变指标可进一步区分有风险的血管，改善患者预后。

另一项研究利用Rb-82正电子发射断层扫描量化6979例冠状动脉疾病（CAD）患者的负荷心肌灌注和冠状动脉血流储备，生成冠状动脉血流容量（CFC）图进行了详尽的量化分析。结果表明，严重降低的CFC与患者低生存率密切相关，而血运重建可以显著提升这些患者的生存率，尽管效果可能因残留CAD或血运重建失败而有所差异。此外，研究还揭示了冠状动脉旁路移植术在改善CFC和生存率方面的优势。这一突破性发现不仅为个性化血运重建决策提供了科学依据，还强调了CFC作为预测和评估血运重建效果的关键工具的重要性。

最新的《2024 ESC慢性冠脉综合征管理指南》已经将腔内影像学和功能学检查的推荐地位大幅提升，随着大量循证医学证据的公布，已经明确，腔内影像学和功能学检查已经是指导冠脉介入诊疗的重要工具。目前已有功能学和影像学融合以及通过人工智能来生成的新的工具来指导我们临床工作，从而使广大冠心病患者获益。

供稿丨天津市胸科医院 王林、丛洪良

编辑丨杨坤

审核丨卢璐

来源：小柏健康柏科