摘要：富含脂质的动脉粥样硬化性冠状动脉病变（称为易损斑块）的破裂和血栓形成是急性冠状动脉综合征（ACS）和心源性猝死的最常见原因[1]。易损斑块在血管造影中通常表现轻微，在血流动力学评估中通常是非血流限制性的[2-3]，但可以通过血管内成像确定为薄帽纤维粥样斑块，其
泰达国际心血管病医院 郑 刚
富含脂质的动脉粥样硬化性冠状动脉病变（称为易损斑块）的破裂和血栓形成是急性冠状动脉综合征（ACS）和心源性猝死的最常见原因[1]。易损斑块在血管造影中通常表现轻微，在血流动力学评估中通常是非血流限制性的[2-3]，但可以通过血管内成像确定为薄帽纤维粥样斑块，其中含有大斑块和富含脂质的坏死核心，由薄纤维帽与管腔隔开[4-6]。前瞻性研究表明，与没有这些易损特征的斑块相比，成像检测到的易损斑块会增加不良心脏事件的风险[4,5,7]。目前的临床指南建议仅对血流动力学血流限制或已引起ACS的易损板块进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）[8-10]。因此，血运重建对非血流限制（即非缺血）易损斑块的安全性和有效性尚不确定。理论上，PCI可能会密封和钝化易损斑块，从而可能降低急性冠状动脉事件的风险[11-14]。一项单一的随机试验表明，PCI治疗易损斑块可能会在2年内安全地扩大冠状动脉腔并增厚纤维帽，但这项研究并没有为临床结果提供动力[14]。
新近发表的一项PREVEN研究评估了预防性PCI治疗对冠状动脉内成像确定的非血流限制性、高风险、易损斑块患者的主要不良心血管事件的影响[15]。这项研究对5 627名患者进行了资格筛查，其中1 606名患者被纳入并随机分配到PCI组（n=803）或仅接受最佳药物治疗组（n=803）。1 177名患者（73%）为男性，429名患者（27%）为女性。1 556名患者（97%）完成了主要结局评估的2年随访（PCI组n=780；最佳药物治疗组n=776）。2年时，PCI组有3名（0.4%）患者和药物治疗组有27名（3.4%）患者出现主要结局（绝对差异-3.0个百分点；P=0.0003）。预防性PCI对主要综合结局的每个组成部分的效果在方向上是一致的。PCI组和药物治疗组之间的严重临床或不良事件没有差异：2年时，4名（0.5%）和10名（1.3%）患者死亡（绝对差异-0.8个百分点），9名（1.1%）和13名（1.7%）患者患上心肌梗死（绝对差异-0.5个百分点）[16]。
在PREVENT试验中，与单独使用最佳药物治疗相比，采用预防性PCI策略治疗易损斑块降低了2年内因心脏原因、靶血管心肌梗死、缺血驱动的靶血管血运重建或因不稳定或进行性心绞痛住院的复合死亡风险。这种差异是由综合结果中每个单独组成部分的减少造成的，并在整个7年的随访期内持续存在。预防性PCI还降低了全因死亡、所有心肌梗死或任何重复血运重建的复合患者导向风险。预防性PCI的治疗效果在多个预先指定的患者和解剖亚组中是一致的。
易损斑块，无论是限流还是非限流，即使有最佳的药物治疗，也有发生未来不良心脏事件的风险[1-5,7,17]。临床上已经提出了预防性PCI以钝化高危易损斑块的概念[11-14]；潜在的机制是，支架或支架上形成的专性新生内膜会在功能上增厚纤维帽，降低其破裂的风险。这一机制在之前的一项随机试验中得到了证实，在该试验中，对易损斑块进行预防性PCI，在2年的随访中安全地扩大了冠状动脉管腔，降低了患者的脂质含量。与单独使用最佳药物治疗相比，斑块和新生内膜增厚了约210μm[14]。PREVENT试验现已表明，与单独使用最佳药物治疗相比，预防性PCI可能会降低由含有易损斑块的血管引起的重大心脏事件的2年和长期风险。与单独使用最佳药物治疗相比，预防性PCI也降低了所有不良事件的风险（以患者为导向的综合结果）。重要的是，两组患者都接受了最佳药物治疗和严格的风险因素控制，并实现了低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）浓度达标。这些发现表明，对高危易损斑块的局部治疗是可能的。
先前的研究表明，大斑块负荷、小管腔面积、高脂质含量和薄纤维帽都与未来的病变特异性心脏事件有关，风险随着出现不良特征的数量增加而增加[4-6]。在上述研究中，至少需要两个高风险特征，因为作者认为该标准将确定具有足够长期风险的病变，以证明局部治疗的合理性，并超过与预防性PCI相关的潜在手术风险。此外，支架或支架植入由血管内成像指导，以尽量减少与手术相关的并发症并优化长期结果[18]。这种做法可能会进一步改善预防性PCI的结果，而不仅仅是药物治疗。临床指南目前建议仅对血流限制性病变或导致ACS的病变进行PCI[8-10]。然而，研究表明，尽管有最佳的药物治疗，心血管事件都是由易损斑块引起的，无论其是否为血流限制性斑块[2-3,5]。在这种情况下，PREVENT试验的主要发现支持将PCI的适应症扩展到非血流限制性、高风险易损斑块。
支持PCI的主要终点风险曲线在2年的随访中出现分歧，此后趋于平行。这一观察可能有几种解释。首先，随着时间的推移，每组中可能会出现新的易损斑块，并在临床上表现出来，对预防性PCI组和对照组都有同样的影响。其次，生物可吸收血管支架最初用于试验，直到制造商撤回，之后使用金属钴铬依维莫司洗脱金属支架。在接受治疗的人群中，钴铬依维莫司洗脱金属支架的预防性PCI的长期益处似乎比生物可吸收血管支架更大，因为在晚期（而非早期）随访期间，支架血栓形成和靶病变血运重建的发生率更高。这可能解释了意向治疗分析中PCI组2年后的一些晚期事件。相反，在7年的随访期间，接受钴铬依维莫司洗脱金属支架治疗的患者与仅接受药物治疗的患者的风险曲线继续扩散。然而，由于支架与支架的选择不是随机分配的，并且支架植入的最佳技术在试验过程中不断发展[19]，这些结果应被视为产生假设。然而，令人欣慰的是，使用钴铬依维莫司洗脱金属支架进行预防性PCI后的长期结果非常好，即使在7年的随访中，有利于预防性经皮冠状动脉介入的差异仍然显著。
一些研究人员认为，与识别未来斑块破裂风险的特定局灶性病变相比，易损斑块的存在可能是高风险患者的更好生物标志物[17]。此外，斑块易损性可能是一种动态状态——一些易损斑块可能会在没有事件的情况下稳定下来，而稳定的斑块可能会转变并在以后变得脆弱——不同成熟度的斑块经常共存。当患者接受高强度他汀类药物治疗时，多达四分之三的易损斑块可能会演变为更稳定的表型[20]。然而，这项研究表明，除了强化降脂治疗外，对易损斑块进行预防性PCI具有显著益处。需要进一步的研究来评估预防性PCI与前蛋白转换酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂等更有效的药物治疗相结合的作用。
小结
在非血流限制性易损斑块患者的PREVENT试验中，与单独使用最佳药物治疗相比，预防性PCI加上最佳药物治疗在长期随访期间降低了主要不良心脏事件的发生率。该研究的主要发现可能为预防性PCI对非血流限制性高危易损斑块的潜在影响提供新的见解。
专家简介
郑刚 教授
现任泰达国际心血管病医院特聘专家，济兴医院副院长
中国高血压联盟理事，中国心力衰竭学会委员，中国老年医学会高血压分会天津工作组副组长，中国医疗保健国际交流促进会高血压分会委员
天津医学会心血管病专业委员会委员，天津医学会老年病专业委员会常委，天津市医师协会高血压专业委员会常委，天津市医师协会老年病专业委员会委员，天津市医师协会心力衰竭专业委员，天津市医师协会心血管内科医师分会双心专业委员会委员，天津市心脏学会理事，天津市心律学会第一届委员会委员，天津市房颤中心联盟常委，天津市医药学专家协会第一届心血管专业委员会委员，天津市药理学会临床心血管药理专业委员会常委，天津市中西医结合学会心血管疾病专业委员会常委
《中华临床医师杂志（电子版）》特邀审稿专家，《中华诊断学电子杂志》《心血管外科杂志（电子版）》审稿专家，《华夏医学》副主编，《中国心血管杂志》常务编委，《中国心血管病研究》杂志第四届编委，《中华老年心脑血管病杂志》《世界临床药物》《医学综述》《中国医药导报》《中国现代医生》编委
本人在专业期刊和心血管网发表文章979篇，其中第一作者790篇，参加著书11部。获天津市2005年度“五一劳动奖章和奖状”和“天津市卫生行业第二届人民满意的好医生”称号
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来源：国际循环
