刁玉刚教授：2024年度ERAS在麻醉学领域的重要进展

摘要：引言：加速康复外科（ERAS）理念自诞生以来，持续深刻地影响着各外科领域的发展模式，麻醉学作为ERAS实施过程中的关键学科，其重要性不言而喻。2024年，ERAS在麻醉学领域的研究与实践取得了丰硕成果，从多个维度推动了麻醉学科的进步与创新，为改善患者围术期的体

引言：加速康复外科（ERAS）理念自诞生以来，持续深刻地影响着各外科领域的发展模式，麻醉学作为ERAS实施过程中的关键学科，其重要性不言而喻。2024年，ERAS在麻醉学领域的研究与实践取得了丰硕成果，从多个维度推动了麻醉学科的进步与创新，为改善患者围术期的体验与预后发挥了关键的作用。

2024年，ERAS理念在全球范围内继续深化，并在麻醉学领域的研究中取得了显著进展。多个国际和国内权威机构发布了新的指南与共识，进一步规范了ERAS的实施标准和操作流程，其内容全面涵盖了术前评估、麻醉管理、术后镇痛等环节，并特别强调了多学科协作的重要性，力求优化围手术期管理，改善患者预后。

本文将从多个角度总结和回顾2024年度ERAS在麻醉学领域的进展，展示本年度麻醉学领域在ERAS理念引领下的蓬勃发展态势，为麻醉医生提供系统的知识梳理与参考借鉴，助力提升麻醉学科围术期管理的整体水平与发展进程。

一、指南与共识更新

1.国际发布新版指南

由ERAS国际协会等组织共同发布的“2024新生儿围术期监护共识”建议，最小化阿片类药物使用的新生儿疼痛管理。该共识明确适用人群为胎龄大于32周、出生后30 d内接受手术或与手术相关的疼痛操作的新生儿。主题为针对减少阿片类药物的用药策略。研究团队共筛选了4249篇关于非阿片类镇痛和738篇关于局部区域镇痛的文献资料，在对其中18篇和9篇文章进行全文审查后，得出2项具有中等质量证据的最终建议，一是常规使用对乙酰氨基酚；二是考虑使用局部区域镇痛。在该人群中，目前没有足够的证据来指导其他非阿片类辅助药物的使用。

2024版《心脏手术围术期监护：ERAS心脏协会、ERAS国际协会和美国胸外科医师协会联合共识声明》为成人心脏手术患者的最佳围术期实践提供基础。这份最新的共识声明新增了术中经食管超声心动图和肺动脉导管应用、中枢神经系统功能监测、保护性肺通气和体外循环过程中通气、局部镇痛及患者血液管理计划等方面的建议。同时，还强调了通过程序化的循证围术期干预措施来减少手术损伤并促进患者恢复的重要性。此外，共识中评估和报告的监护要素可以为心脏手术ERAS的开展提供重要的参考价值，以确保对心脏外科患者的最佳监护措施。

2.中国ERAS专家共识的更新

2024年，多篇关于ERAS的中国专家共识（食管癌手术加速康复策略麻醉专家共识、根治性前列腺切除术围手术期整合康复中国专家共识、妇科盆底重建手术加速康复的中国专家共识）发布，进一步完善了中国外科领域的ERAS实践路径。新版共识的共同特点是强调术前预康复，包括营养支持、心理干预及术前运动锻炼等；注重术中精细化管理，如微创手术、精准麻醉、体温管理等；强调术后早期活动，根据患者的恢复情况，逐步增加活动量。此外，共识针对不同类型的手术提出了具体的实施建议。

二、术前干预的研究进展

1.术前预康复的应用

术前预康复是指在术前阶段通过提高患者的功能状态和生理储备，使其更好地适应和承受手术应激的过程。2024年的研究表明，术前预康复不仅可以改善患者的术后恢复，还可以减少术后并发症的发生，其内容涵盖运动训练、营养支持和心理干预等。例如，术前4~8周的有氧运动训练可以显著提高患者的心肺功能，增强其对手术应激的耐受能力；术前进行营养评估与补充可以纠正患者的营养不良，改善其免疫功能；术前的心理干预措施可以帮助患者减轻焦虑和恐惧，促进其术后心理健康。

2.术前认知干预对术后认知功能的影响

ERAS理念下注重精准麻醉管理，这与围术期认知干预密切相关。认知储备可能是预防术后谵妄（POD）和认知功能障碍的保护因素之一。2024年，一项针对围术期认知干预预防POD的Meta分析，通过综合多项相关研究成果，并运用系统评价和合并分析方法，证实了在围手术期开展认知干预对于预防POD具有积极的正向作用。此外，一项发表于的研究也表明，术前开展认知训练可能能够降低冠状动脉旁路移植术患者POD的发生率。尽管这些研究存在一定局限性，但对未来探索认知干预与ERAS相关性研究提供了有价值的参考依据，也为降低POD发生率、促进患者术后快速康复提供了有益的借鉴方向。

三、术中麻醉管理的研究进展

1.短效麻醉药物的应用效果

近年来，短效麻醉药物在ERAS领域的应用越来越受到重视。2024年的多项研究表明，通过使用短效诱导药物（如丙泊酚）和短效阿片类药物（如瑞芬太尼）以及中短效肌肉松弛药（如罗库溴铵）的组合，可以显著缩短患者麻醉后的苏醒时间、有效降低术后恶心呕吐的发生率，并改善患者的术后恢复质量。对于老年患者而言，合理使用短效麻醉药物还可以降低POD的发生风险，从而减少住院时间和医疗费用。

2.目标导向液体治疗（GDFT）的优化

GDFT是ERAS中重要的液体管理策略，是一种基于对患者血流动力学参数的实时动态监测、精准调控输液量与速度的液体管理技术。GDFT可以确保患者术中的生理稳定，减少术后并发症的发生。2024年的研究表明，通过实时监测患者的血流动力学参数（如心输出量、每搏量变异度等），并根据监测结果调整液体输注量，可以有效避免过度输液或输液不足，减少术后并发症的发生。对于存在心脏功能不全、肝肾功能障碍等高危患者，GDFT的应用能够显著优化围手术期的生理状态，降低术后急性肾损伤、心力衰竭和其他并发症的发生风险。此外，GDFT还可以缩短术后住院时间，降低医疗成本。

3.术中脑功能监测技术的发展

术中脑功能监测是ERAS中的一项重要技术，旨在通过实时监测患者的脑电活动、脑氧饱和度等指标，确保麻醉深度适宜，避免过度麻醉或麻醉不足。随着脑电图（EEG）、近红外光谱（NIRS）等监测技术的不断发展，术中脑功能监测的应用范围也在逐渐扩大。但是，2024年上发表的一项研究表明，在接受心脏手术的老年患者中，与常规治疗相比，使用EEG指导的麻醉管理旨在最小化EEG抑制，但并没有降低POD的发生率。这一发现不支持将EEG指导的麻醉用于这一指征。

4.术中体温监测与管理

围术期低体温是影响术后恢复的重要因素之一。2024年，多项研究表明，术中持续体温监测和主动保温措施可以有效预防术中低体温的发生，减少术后寒战、凝血功能障碍等并发症。为此，许多医院开始引入先进的体温监控设备，并制定了严格的术中保温管理流程，确保患者在整个手术过程中保持适宜的体温。

四、术后管理的研究进展

1.术后早期活动的推广

术后早期活动是ERAS中重要的康复措施之一。2024年的研究表明，术后早期活动能够促进胃肠功能恢复，减少术后肠梗阻，改善呼吸功能，减少术后肺部感染风险。此外，早期活动还可以促进血液循环，减少深静脉血栓形成的可能性。很多医院已采用个性化的康复计划，依据患者的具体情况制定合适的活动方案，提供必要的支持与指导以鼓励患者尽早下床活动。

2.围术期精准多模式镇痛策略的有效性

精准多模式镇痛（PMA）是ERAS的核心组成部分之一。2024年的多项临床研究证实，通过根据围术期疼痛来源、手术部位、创伤程度和功能康复需求，采用包括局部麻醉药和区域麻醉技术为主的精准伤口痛防治，阿片受体激动剂和内脏神经阻滞技术为主的精准内脏痛防治，非甾体抗炎药（NSAIDs）等抗炎药为主的炎性痛防治，以及其他药物如氯胺酮、α-肾上腺素能受体激动剂（如右美托咪定）和钙离子通道调节剂（如普瑞巴林）等组合的多模式镇痛方案，可以有效减少阿片类药物的需求量，降低术后疼痛强度，降低术后恶心呕吐、便秘等不良反应的发生率，改善患者的术后恢复。特别是对于老年患者，精准多模式镇痛的应用显著减少了POD的发生，改善了患者术后恢复质量。

五、新药研究进展和实践

1.新型阿片类替代药物

2024年，几款新型阿片类替代药物相继上市，为ERAS中的多模式镇痛策略提供了更多选择。新一代钙离子通道调节剂（如普瑞巴林）具有良好的镇痛效果，且不良反应较少，适用于术后疼痛管理。研究表明，普瑞巴林可以通过抑制神经元的过度兴奋，降低术后疼痛的发生和发展。此外，普瑞巴林安全性较高，不良反应较少，适合长期使用。同时，一些新型非甾体抗炎药（如COX-2特异性抑制剂）具有更强的抗炎镇痛作用，也表现出良好的镇痛效果，且对胃肠道的刺激较小，适用于术后炎性疼痛的管理。TRPV1拮抗剂通过抑制瞬时受体电位香草酸亚型1（TRPV1）通道，减少疼痛信号的传递，镇痛效果良好，不良反应少，在术后疼痛管理中的应用前景广阔，尤其适用于慢性疼痛患者。

2.麻醉药的新剂型

局部麻醉药在ERAS中的应用日益广泛。2024年，一些新型局部麻醉药剂型相继上市，如长效脂质体布比卡因注射液，可以在术后持续释放药物，提供长达72 h的镇痛效果，从而减少术后镇痛泵的使用需求。此外，还有新型局部麻醉药贴片，可以直接应用于手术切口部位，起到局部镇痛作用，减少了全身用药的不良反应。吸入麻醉药物也推出了新剂型，研究开发出一种新型吸入麻醉药物，其起效更快、苏醒时间更短，适用于短小手术或日间手术。该药物的临床试验结果显示，其安全性良好，能够显著缩短术后恢复时间。静脉麻醉药物也有所改进，新一代静脉麻醉药物（如丙泊酚的改良剂型）具有更好的水溶性和稳定性，减少了传统丙泊酚的脂质代谢问题，降低了术后感染的风险。镇静催眠药物咪达唑仑口服溶液和右美托咪定鼻喷剂型，在解决小儿和成人术前焦虑状态方面取得了很好的实践效果，但其对ERAS方面的作用还期待更多多中心大样本的研究来证实。

六、麻醉技术的进展和实践

1.麻醉给药技术的优化

TCI技术作为一种精准给药手段，在ERAS中的应用逐渐成熟。2024年，研究人员开发了新一代TCI系统，该系统能够根据患者的个体特征（如年龄、体重、基础疾病等）自动调整药物输注速率，确保麻醉维持期间的血流动力学稳定。此外，闭环式TCI系统的应用也取得了突破，能够在术中实时监测患者的生理参数，并自动调整治疗策略，进一步提升了麻醉的安全性和有效性。

中山大学肿瘤防治中心麻醉科谢敬敦团队研发了一种基于水凝胶的注射式缓释麻醉给药系统Gel/HMS-ROP/DEX。该系统采用高通量微流控技术和原位碱化技术制备载药核壳水凝胶微球，通过席夫碱反应制备出可注射的自修复水凝胶，并结合镇静药DEX，实现了长达36 h的神经阻滞和24 h的运动阻滞效果，具有良好的生物降解性和组织相容性。

2.超声引导下区域麻醉的广泛应用

超声引导下的区域麻醉技术在ERAS中的应用日益普及。2024年，超声引导下神经阻滞在麻醉ERAS领域取得了显著的进展。这些进步主要体现在：技术精准度的提升、新型局部麻醉药的应用、智能化辅助系统的引入、精准多模式镇痛理念的深化，以及个性化医疗的发展。这些创新不仅推动了该领域的快速发展，同时也为患者提供了更加安全有效的医疗服务。

3.人工智能（AI）在ERAS中的应用

2024年，AI技术在ERAS理念下麻醉管理中的应用取得了重要进展。主要进展包括：精准的术前评估，通过整合患者的多维度数据（如病史、检查结果等），构建更精准的风险预测模型，提前识别高风险患者，为制定个性化麻醉方案提供依据。例如，麻醉AI助手可一键生成术前评估与风险分级报告。此外，基于AI的决策支持系统可根据实时监测的生命体征参数，结合患者个体差异，自动推荐最优麻醉药物剂量和给药时机，并对异常情况进行预警并提供处理建议，使ERAS理念下麻醉决策更智能化。利用机器学习算法分析患者疼痛反应模式，协助选择镇痛方法和药物组合，动态监测术后疼痛程度并及时调整治疗方案，减少阿片类药物使用及不良反应，还可通过智能设备自动调整镇痛泵设置。通过机器学习分析影响术后恢复的因素，为患者定制安全快速的康复计划。

七、诊疗理念变化

1.从“疾病管理”到“健康促进”的转变

ERAS不是单纯的策略和某项技术，而是一种全新的围手术期管理理念。2024年的研究表明，ERAS的成功实施需要多学科团队的密切合作，实现从“疾病管理”向“健康促进”转变。越来越多的医疗机构开始重视术前预康复，通过提高患者的功能状态和生理储备，使其更好地适应手术应激，这意味着不仅要关注患者的手术本身，还要重视患者的整体健康状况，包括术前的预康复、术中的精细化管理以及术后的全面康复。通过这种全方位的管理，可以显著改善患者的术后恢复质量，提高其生活质量。

2.“以患者为中心的个性化麻醉康复路径”理念的深化

随着学科进步，个性化麻醉管理成为ERAS的重要趋势。2024年，“以患者为中心的个性化麻醉康复路径”理念得到了进一步深化与拓展。强调根据每例患者的独特个体差异（包括年龄、性别、体重、基础疾病、心理状态、社会文化背景等），制定个性化的麻醉方案与康复计划。在术前评估阶段，除了常规的医学检查外，更加注重对患者心理状态（如焦虑、抑郁程度）、生活习惯（如吸烟、饮酒史）以及社会支持系统（如家庭陪伴情况、经济状况等）的综合评估。根据这些评估结果，为患者量身定制麻醉方案，选择最适宜的麻醉药物与技术，并制定详细的术后康复计划，包括疼痛管理策略、早期活动指导、营养支持方案等。

全程跟踪与动态调整：在整个围术期过程中，对患者的麻醉及康复情况进行全程跟踪监测，根据患者的实时反应与恢复进展动态调整方案。例如，对于术后疼痛控制不佳的患者，及时评估原因并调整镇痛药物种类、剂量或给药方式；对于康复过程中出现心理问题（如POD、焦虑加重等）的患者，及时引入心理干预措施（如心理咨询、药物治疗等）。这种理念充分体现了ERAS理念中对患者个体差异的尊重与关注，能够满足个性化需求，提高患者对麻醉与手术的耐受性和满意度，促进患者术后快速全面康复。

3.“围术期器官功能保护一体化”理念的兴起

“围术期器官功能保护一体化”理念强调将麻醉学与其他相关学科（如心血管内科、呼吸内科、肾内科等）紧密结合，在围术期全程对患者的重要器官功能（如心、肺、肾、脑等）进行系统性、综合性的保护。这一理念不再局限于麻醉期间的单一器官功能关注，而是从术前评估与优化、术中精细调控到术后持续监测与康复，形成一个完整的器官功能保护链条。例如，术前对于合并心血管疾病的患者，麻醉医师与心血管内科医师共同评估患者的心功能状态，制定优化治疗方案（如调整降压药物、改善心肌缺血等）；术中通过合理的麻醉药物选择、血流动力学监测与调控等措施，减少手术应激对心脏的损伤；术后继续与心内科协作进行心脏功能监测与康复指导，确保患者心脏功能顺利恢复。

对临床实践的影响与推动作用：这一理念的兴起促使临床实践模式发生了深刻变革。在多学科协作团队（MDT）的框架下，各学科之间的沟通与协作更加紧密，信息共享更加及时。麻醉医师的角色也从单纯的麻醉实施者与器官功能调控者转变为围术期器官功能保护的协调者与组织者。通过这种一体化的器官功能保护模式，能够显著降低围术期器官功能障碍的发生率，缩短患者住院时间，提高患者术后生活质量，全面推动了ERAS理念在围术期医疗中的深入贯彻与实施。

4.围手术期全程管理的理念深化

ERAS强调围手术期的全程管理，涵盖术前、术中和术后三个阶段。2024年，越来越多的医院开始重视多学科协作的重要性，成立了由麻醉科、外科、护理、营养等多学科人员组成的ERAS团队。这些团队通过定期会诊、病例讨论等方式，共同为患者制定个性化的治疗方案，确保每个环节都能得到最优化的管理。研究表明，多学科协作可以显著提高ERAS的实施效果，改善患者的预后质量，围手术期全程管理的理念得到了进一步深化和广泛推广。

5.极速康复外科（FRAS）理念提出与实践

FRAS理念是在ERAS理念基础上进行的全面优化，以微创手术技术为核心，结合术前精准评估、个体化精细围术期管理和高效精确康复措施，实现了术后恢复的极限突破。2024年，同济大学附属上海市第四人民医院熊利泽教授团队首次提出了由ERAS到FRAS转变的理念，并在胃肠外科的实践，采用严格管理和极致优化措施，实现了胃肠道肿瘤患者术后“无痛”“无管”、不间断进食与强化自主活动，进一步提升了患者的舒适度和康复速度。

结语

2024年，ERAS在麻醉学领域取得了令人瞩目的成就。更新的指南共识为麻醉实践提供了更为科学、规范的依据；临床研究成果揭示了麻醉学领域的新现象与规律，为临床决策提供了有力的支撑；诊疗技术的创新提高了麻醉的精准度、安全性与效率；新药的上市丰富了麻醉药物的选择范围；诊疗理念的转变进一步拓展了麻醉学的内涵与外延，使麻醉学科更紧密地融入到围术期医疗的整体框架中。这些进展共同推动着我国麻醉学领域在ERAS理念引领下不断向前发展，对于提升广大医生的诊治水平、改善患者围术期结局以及促进我国医疗事业的整体进步具有极为重要的意义。然而，我们也应清醒地认识到，在ERAS推广与实践过程中仍面临诸多挑战，如不同地区医疗资源差异导致的技术普及不平衡、多学科协作过程中的沟通协调障碍等。

展望未来，我们有理由相信，随着ERAS理念的不断深化和推广，必将为更多患者带来更好的医疗服务和更高的恢复质量。作为麻醉学领域的从业者，我们将继续努力，推动ERAS理念的创新发展，为我国医疗事业的发展贡献更多的智慧和力量。

（感谢北部战区总医院麻醉科邹彬、王羿鸥两位医师在资料收集上的工作）

特邀专家