慢性便秘检查与评估中国专家共识（2024版）

摘要：慢性便秘是一种常见的功能性疾病，诊断主要依据病史和体格检查。实验室检查对于明确慢性便秘的病因、类型、严重程度和治疗效果具有重要意义。由中国医师协会肛肠医师分会组织牵头，召集国内相关领域的专家，结合国内外最新循证医学证据，对慢性便秘常用的不透X线标志物法结肠传输

摘要

慢性便秘是一种常见的功能性疾病，诊断主要依据病史和体格检查。实验室检查对于明确慢性便秘的病因、类型、严重程度和治疗效果具有重要意义。由中国医师协会肛肠医师分会组织牵头，召集国内相关领域的专家，结合国内外最新循证医学证据，对慢性便秘常用的不透X线标志物法结肠传输试验、结肠压力测定、肛门直肠压力测定、球囊逼出试验、钡灌肠检查、排粪造影检查、磁共振排粪造影、盆底神经肌肉功能检查和盆底超声检查9种实验室检查方法的适应证、检查方法、判断标准和临床价值进行归纳和整理，依据评估、制定和评价的分级系统（GRADE）进行证据质量评估和推荐强度分级，形成《慢性便秘检查与评估中国专家共识（2024版）》，旨在为规范开展相关检查和准确进行临床实践提供帮助和指导。

一、背景

慢性便秘是一种常见的功能性肠病，严重影响人们的日常生活和生命质量［ 1 ］。慢性便秘的临床表现为排便费力、粪便干硬、排便有不尽感、肛门直肠堵塞感和排便次数减少（自发排便

慢性便秘的诊断除依据临床症状外，各种实验室检查结果也是诊断、分型和治疗的主要依据。目前，慢性便秘相关的各种辅助检查在我国尚不普及，且缺乏统一的规范标准，严重影响便秘的诊断和治疗（特别是手术治疗）效果评价的准确性。因此，对便秘各种检查方法及其适应证、判断标准和临床价值统一规范，有着重要的临床指导意义。由中国医师协会肛肠医师分会牵头，召集我国本领域的专家组成编审委员会，结合当前的最新循证医学证据，依据评估、制定和评价的分级系统（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE），见表1 ［ 4 ］。进行证据质量评估及推荐强度分级，制订《慢性便秘检查与评估中国专家共识（2024版）》，从而提高慢性便秘的诊治水平。

二、慢性便秘检查方法

推荐1：不透X线标志物法结肠传输试验

推荐意见：有助于慢性便秘的诊断与分型，尤其适用于结肠STC的诊断。结肠传输试验的运输指数（transit index，TI值）≤0.5是STC手术的重要依据，并能指导手术方式的选择（证据强度：B级，推荐等级：强推荐）。

结肠传输试验包括不透X线标志物法、核素法、氢呼气法和胶囊内镜等，其中不透X线标志物法在临床应用最为广泛，是诊断STC的重要检查方法［ 5 ］。

（一）适应证

（1）慢性便秘诊断和分型；（2）便秘治疗后的疗效评估；（3）了解结肠传输减慢的病因及病理生理变化［ 6 ］。

（二）检查方法

1.检查前和检查期间注意事项：检查前3 d停用影响胃肠道动力及分泌的药物，检查期间需要保持正常生活及饮食。

2.不透X线标志物检查方法：检查当日早餐后吞服1粒胃肠动力标记物胶囊（内含20或24枚不透光标志物），分别于6、24、48和72 h（必要时可增加至96或120 h）行腹部立位X线平片检查，确定标志物不同时间所在位置的数量。

3.读片方法：从第12胸椎棘突至第5腰椎棘突作连线（腹中线），再从第5腰椎棘突向骨盆出口两侧做切线，将结肠分为左半结区（L）、右半结肠区（R）和直肠乙状结肠区（SR）3个区域，通过对3个区域标记物的分布及数量，进一步明确功能性便秘的分型。

（三）判定标准

1.不透X线标志物排出率：72 h标记物排出率>80%为结肠传输正常，排出率≤80%为结肠传输异常。

2.计算运输指数（TI）值及其诊断分型：TI=SRm/（RCm+LCm+SRm），其中SRm为直肠乙状结肠标记物数，RCm为右半结肠标记物数，LCm为左半结肠标记物数。TI>0.5诊断为OOC，TI

（四）临床价值

不透X线标记物结肠传输试验是目前诊断STC的金标准，具有成本低、易于开展等优点。一般认为，72 h不能排出80%的标记物作为诊断标准，必要时可进行多次检查。也有文献报道，采用48 h作为标准，亦有较高敏感性［ 7 ］。最近国内有3篇文献报道了477例结肠传输试验结果，其中STC有108例（22.7%），OOC有85例（17.8%），284例（59.5%）为正常传输型，显示结肠传输试验用于功能性便秘的分型具有良好的依从性和安全性［ 7 , 8 , 9 ］。结肠传输试验影响因素较多，受排便时肛管直肠压力差及直肠感觉功能的影响，与肛管直肠压力存在一定的相关性［ 6 ］。另外，年龄和性别也影响结肠传输试验的结果。与女性相比，男性的结肠传输时间明显增加（ P=0.000 6），并且每年增加1.02 h；女性的肛管直肠压力明显高于男性（ P

推荐2：结肠压力测定

推荐意见：结肠压力测定能够实时监测全结肠腔内压力变化，了解STC的病因，并进行分类，为STC治疗和手术方式的选择提供依据；亦可评估STC、先天性巨结肠和大便失禁治疗后的疗效（证据强度：B级，推荐等级：强推荐）。

结肠压力测定又称为全结肠测压（high- resolution colonic manometry，HRCM），通过测压导管记录整个结肠的蠕动收缩情况，了解结肠收缩活动的病理生理变化，对多种结直肠疾病进行评估［ 13 ］。

（一）适应证

（1）诊断STC并进行分型，指导结肠切除术的肠管切除范围；（2）诊断先天性巨结肠和结直肠畸形［ 14 ］。

（二）检查方法

1.测压导管的放置：肠道清洁后检查日上午10∶00前在内镜下将钛夹和带标记线的导管头端放到回盲部，并用钛夹将导管固定于回盲瓣。

2.测压定位：在Ｘ线下进行放射定位，展现导管的大致轮廓，X线还能清晰显示导管每隔5 cm的显影标记线。

3.测压过程：将导管另一端连接至HRCM主设备，于基线稳定后行体内校准，实时记录患者在24 h内不同状态下的结肠运动情况。嘱患者分别于检查当日中午进食约为1 000千卡热量的午餐，以观察有无高幅蠕动收缩波（high amplitude propagation contraction，HAPC）的出现，晚餐和次日早餐可正常进食进水。次日上午10∶00时由医师取出导管。检查过程中受试者需自行记录休息、进食、睡眠和晨起时间。

4.测压数据的分析：利用系统软件对测压数据进行分析并显示为压力地形图谱，医师根据压力地形图谱了解HAPC、晨起反射和胃-结肠反射，以评估全结肠蠕动收缩情况，推断病变部位和类型，指导下一步治疗。

（三）判断标准

1.正常传输型便秘（肠易激综合征-便秘型）的压力表现：晨起清醒状态下出现３个连续且完整的HAPC，自升结肠开始横向传播，下行乙状结肠后至直肠。

2.静息状态下STC的压力表现：孤立性收缩波：在无任何压力活动的情况下，随机出现收缩波，并持续至少30 s；HAPC：振幅>75 mmHg，持续时间>10 s，跨越6个或更多通道，传播距离>30 cm；低幅蠕动收缩波（low amplitude peristaltic contraction，LAPC）：振幅>5 mmHg，但0.5 cm/s，跨越6个或更多通道；同时性收缩波（simultaneous contraction wave，SPW）：所有传感器同时发现收缩波；逆行收缩波：传播速度>0.5 cm/s，跨越6个或更多通道，传播距离>30 cm。

3.诊断分型：Ⅰ型STC：HAPC以及新斯的明诱导的HAPC、LAPC和清醒-胃结肠反应均为阳性（正常），提示神经元回路完整；Ⅱ型STC：神经病变（神经丛的空泡变性）和肌病（固有肌外层的纤维化），HAPC缺失和清醒-胃肠道反应受损，存在新斯的明诱导的HAPC；Ⅲ型STC：神经病变和肌病，HAPC缺失和清醒-胃肠道反应受损，不存在新斯的明诱导的HAPC；Ⅳ型STC：HAPC和新斯的明诱导的HAPC、LAPC和清醒-胃结肠反应的缺失，提示更严重的神经病变和肌病，结肠动力严重受损。排便或盆底功能障碍型便秘的压力表现：HAPC和LAPC均可被检测。

（四）临床价值

美国神经胃肠病与胃肠动力学协会（American Neurogastroenterology and Motility Society，ANMS）推荐结肠压力测定检查，并认为能检出STC结肠的感觉功能障碍和神经肌肉功能失调现象［ 15 ］。Rao等［ 16 ］报道，依据HAPC、胃结肠反射和晨起反射这3种生理学现象，有2种以上缺失为神经源性STC（神经通路病变和次要的肌肉病变）；而肌源性STC有2种以上正常存在，但明显减弱（肌肉损伤，但神经通路完整）。

根据高分辨率结肠测压检测到HAPC，不仅能对便秘进行分类，而且能指导临床治疗［ 13 ］。对于Ⅰ型和Ⅱ型STC，建议改变生活方式和药物治疗。Ⅲ型STC，推荐先保守治疗，必要时手术治疗。Ⅳ型STC，建议行全结肠或次全结肠切除术。另外，如果在升结肠区域，可见HAPC或新斯的明诱导的HAPC，提示升结肠有蠕动功能，选择保留回盲瓣的次全结肠切除术［ 17 ］。Battaglia等［ 18 ］发现，对比沙可啶试验有反应的便秘患者，药物治疗都有效，可避免手术；如果对比沙可啶没有反应，药物治疗后仍旧无效者，需接受结肠次全或全切除术。

HRCM还能评估手术的疗效，了解先天性巨结肠手术后结肠的功能［ 19 ］。研究发现，骶神经刺激明显增加乙状结肠逆行蠕动，可在减少大便失禁中发挥作用［ 20 ］。

推荐3：肛门直肠压力测定

推荐意见：高分辨肛门直肠测压（high-resolution anorectal manometry，HR-ARM）技术用于慢性便秘诊断，尤其盆底肌痉挛导致的OOC。了解慢性便秘患者的肛门压力和直肠感觉的变化，为便秘的诊断和手术提供客观依据。用于慢性便秘治疗前后肛门直肠功能的评估（证据强度：B级，推荐等级：强推荐）。

肛门直肠压力测定指利用测压仪器，检测肛门直肠内压力和直肠肛门间存在的生理反射，了解肛门直肠的功能状态。

（一）适应证

（1）功能性便秘：为功能性便秘的诊断提供较为客观的诊断依据［ 21 ］。（2）大便失禁：肛门直肠测压检查能够对神经功能障碍、括约肌功能不良和肛门粪便溢出性失禁进行鉴别［ 22 ］。（3）先天性巨结肠：特征性的变化是直肠肛门抑制反射消失［ 23 ］。（4）生物反馈治疗前后的肛门功能评估。（5）评估肛门直肠手术前后的功能状态。

（二）检查方法

1.高分辨肛门直肠测压（HR-ARM）技术：目前最常用，不但可提高数据采集的空间分辨率，还可提供直肠和肛管压力活动的连续可视化；3D-HR-ARM不仅可提供功能信息，还可提供解剖信息，便于外科手术前后进行评估定位。其操作步骤为：（1）嘱患者左侧卧位，屈髋屈膝。（2）导管前端用润滑剂涂抹后插入肛门，然后慢慢向肛门外牵拉，仅留1~2个通道在肛门外缘。（3）导管固定后，让患者不要做任何动作，以便适应导管。

压力测定：（1）稳定期：在导管插入后和操作前，先观察3 min，使插管后肛门的张力恢复到基线水平。（2）松弛期：嘱患者放松呼吸，不做任何动作，在放松状态下测量基础肛门张力，记录60 s。操作过程中提醒患者放松，保持安静，避免出现运动伪影。可看到频率为0.5~2.0次/min的超慢波，即为肛门静息压。（3）收缩期：嘱患者用最大力量收缩肛门，记录肛门压力，共做3次测试，每次持续5 s，每次间隔30 s。选择3次缩肛动作中完成最好的1次数据，作为肛门最大收缩压。（4）力排期：让患者做3次排便动作，持续15 s，每次间隔30 s，模拟排便过程测量肛门和直肠压力变化。直肠球囊不强制注气。因可能有与患者和技术因素相关的假阳性结果，选择3次力排中完成最好的1次数据（定义为质量上最正常的）用于分析。

2.直肠肛门抑制反射（rectal anal inhibitory reflex，RAIR）的测定：由于直肠内的球囊快速扩张时可诱导肛门压力下降。球囊的起始容积一般为30 ml，向球囊内快速注气50 ml，测量患者直肠快速扩张时肛门压力下降的幅度，以此评估RAIR。

3.直肠感觉测试：用注射器或气泵向球囊内充气，随着球囊扩张的程度增加，询问患者的感觉，分别得出初始感觉、便意感和最大耐受容量。

肛肠测压数据受诸多因素影响，需要各自测出每个指标正常值。

（三）判断标准

1.肛管静息压（resting anal pressure，RAP）：主要由内括约肌产生，约占总压力的80%，耻骨直肠肌和外括约肌也参与维持肛管静息压，因为组织学上证实两者含有Ⅰ型红肌纤维，该肌纤维不易疲劳，作用慢而持久，静息时呈持续紧张状态。

2.肛管最大自主收缩压（anal max-imal contraction pressure，AMCP）：主要反映代表外括约肌耻骨直肠肌及盆底肌的收缩功能。

3.直肠的感觉阈值（rectal sensation threshold，RST）：指引起直肠短暂感觉的最小容量，代表直肠的敏感性。

4.直肠最大耐受量（rectal maximum tolerance，RMT）：指直肠所能耐受而不排出肛门的容量，此时受试者有便急感或疼痛。

5.直肠肛门抑制反射（RAIR）：包括抑制和收缩反射，正常人直肠适当扩张时肛门内括约肌松弛，肛管压力下降，同时外括约肌收缩肛管压力上升，两者为肛门自制的重要因素，直肠被剧烈扩张时外括约肌也转为松弛，肛管压力明显降低。

（四）临床价值

OOC是由于盆底肌排便时不协调收缩，或不能松弛，和（或）排便推力不足等原因所致，可进一步分为高肛管压力型、低直肠压力型和混合型［ 24 ］。肛门直肠测压（anorectal manometry，ARM）可用于OOC的诊断和分型，能够了解肛门括约肌的压力、直肠的感觉功能和顺应性以及排便时直肠括约肌间的协调性。赵亚婧等［ 25 ］报道，盆底痉挛综合征的肛门直肠压力和直肠感觉值均显著增高（ P

推荐4：球囊逼出试验（balloon expulsion test，BET）

推荐意见：球囊逼出试验是一种简单易行的检查方法，用于慢性便秘初步筛选，协助诊断直肠推进力不足导致的排便障碍。在慢性便秘的诊断中，有独特的应用价值（证据强度：C级，推荐等级：强推荐）。

BET是将带有球囊的导管插入直肠，要求受试者在预设时间内排出直肠内充气或充水的球囊，用以评估直肠的综合排便功能［ 30 ］。

（一）适应证

（1）慢性便秘的初步筛选［ 31 ］。（2）协助诊断直肠推进力不足导致的排便障碍。

（二）检测方法

患者取左侧卧位，屈髋屈膝；操作者将带有球囊的导管润滑后插入直肠中，向球囊注入37℃注射用水50 ml。在私密的卫生间，坐于坐便器上，尝试将直肠内球囊排出肛门［ 32 ］。

（三）判断标准

健康者在5 min内排出球囊。超过5 min排出者，结果为阳性，提示功能性排便障碍［ 33 ］。

（四）临床价值

目前，球囊逼出试验是诊断直肠推进力不足较为准确的诊断方法，可作为便秘的初筛方法，诊断直肠无力型排便障碍［ 31 , 32 ］。临床观察发现，球囊逼出时间延长组，患者的肛门静息压、肛门最大收缩压和肛门直肠压差值更高（ P

推荐5：钡灌肠检查