*仅供医学专业人士阅读参考摘要：幽门螺杆菌（Hp）感染临床较常见，其与胃炎、消化性溃疡、消化不良、胃癌等疾病的发生密切相关，根除Hp可显著降低胃癌的发生率
用药应注意把控细节
撰文：高丽丽
幽门螺杆菌（Hp）感染临床较常见，其与胃炎、消化性溃疡、消化不良、胃癌等疾病的发生密切相关，根除Hp可显著降低胃癌的发生率[1,2]难治性Hp感染（RHPI）指连续经≥2次规范的Hp感染根除治疗后仍未根除成功，通常提示存在Hp菌株的多重耐药[1,2]。其主要治疗难点为抗菌药物耐药、青霉素过敏、抑酸效果减弱等表1 铋剂四联方案推荐[2]一、抗菌药物
RHPI主要治疗难点是对抗菌药物耐药、对青霉素过敏[1]。Hp耐药是引起RHPI的最主要原因，其对左氧氟沙星、克拉霉素、甲硝唑的耐药率高，其中甲硝唑的耐药率最高，克拉霉素、左氧氟沙星耐药率相当，且二/三重、多重耐药菌越来越常见[1-3]建议对Hp根除治疗失败次数≥2次者进行抗菌药物药敏试验，其根除方案通常比经验性治疗更有效[1,2]。若无条件进行抗菌药物药敏试验时，可根据抗菌药物暴露史、既往Hp根除用药情况等，经验性选用阿莫西林、四环素、呋喃唑酮等耐药率低的抗菌药物[1,2]。另外，甲硝唑有较高的耐药率，加大药量对RHPI仍是可选方案，建议采用全剂量甲硝唑（1600mg/d），可得到更好的根除疗效[2-4]。二、抑酸剂
CYP2C19酶基因多态性可影响PPI的疗效，致其抑酸效果减弱，为RHPI治疗的主要治疗难点，因阿莫西林、克拉霉素等在低pH中难以保持活性与发挥疗效，Hp在高pH值时增殖更活跃、对抗菌药物更敏感。CYP2C19酶基因类型有3种不同表型即慢代谢型、快代谢型和中代谢型，最常见的是中代谢型、快代谢型，慢代谢型较少[1]。当CYP2C19酶基因类型为快代谢型时，PPI如兰索拉唑、奥美拉唑等难以持续稳定抑酸而降低Hp根除率，可选用艾司奥美拉唑、雷贝拉唑等对CYP2C19酶代谢途径依赖较小的PPI，也可考虑用P-CAB，如伏诺拉生代替PPI根除Hp治疗，其Hp根除率与PPI基本相当[1,2]。此外，对CYP2C19快代谢型的RHPI者可在铋剂四联方案中使用双倍剂量PPI[1]。益生菌制剂如双歧杆菌乳杆菌三联活菌片、酪酸梭菌二联活菌胶囊、双歧杆菌三联活菌散，可辅助治疗Hp感染，能改善症状、显著降低腹泻等反应，可提高RHPI者的Hp根除率，建议对肠道微生态不稳定者可选用益生菌制剂作为辅助治疗[2,5]处方挑战：一起练一练~
病例资料：患者，女，68岁，胃溃疡、幽门螺杆菌感染处方:艾司奥美拉唑镁肠溶片 20mg qd po 枸橼酸铋雷尼替丁片 0.2g bid po 阿莫西林分散片 1g bid po克拉霉素分散片 0.5g bid po参考文献：
[1]中西医整合治疗难治性幽门螺杆菌感染-“共识方案”与“个体化治疗”的协调统一[J].中国中西医结合消化杂志,2024,32(4):292-296
[2]2022中国幽门螺杆菌感染治疗指南[J].中华消化杂志,2022,42(11):745-753
[3]幽门螺杆菌感染基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志,2020,19(5):397-401
[4]幽门螺杆菌感染基层诊疗指导意见[J].上海医学,2022,45(11):737-741
[5]益生菌儿科临床应用循证指南（2023）[J].中国实用儿科杂志,2024,39(1):1-9
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