摘要：前言：在临床工作中，不单碰到越来越多的多发结节，多原发癌，还经常碰到良性与恶性病灶都有的情况，这时候影像上如何鉴别考虑、手术时机如何把握、手术方式如何选择、良性病变要不要一并处理？诸多问题困扰着大家，病变的多发性与病情的复杂性，导致不同的医生决策的不一致性更为

原创叶建明2025年01月03日 06:01浙江

临床决策|多发结节：

前言：在临床工作中，不单碰到越来越多的多发结节，多原发癌，还经常碰到良性与恶性病灶都有的情况，这时候影像上如何鉴别考虑、手术时机如何把握、手术方式如何选择、良性病变要不要一并处理？诸多问题困扰着大家，病变的多发性与病情的复杂性，导致不同的医生决策的不一致性更为常见。我们该如何来把握与决策，怎么来解决临床这类棘手的没有很一致意见的情况考验医生的沟通能力、逻辑思维能力、病情评估水平以及同理心等方方面面，甚至也是为人处世在业务与职业上的反映。今天分享的病例就是一位多发结节、多原发癌的患者，而且还合并存在考虑良性可能性大的实性结节，且看我们如何进行临床决策与思维。

病史信息：

主 诉：发现右侧肺部阴影21天。

现病史：患者21天前因心悸于某市人民医院住院，住院期间行胸部CT提示：右肺上叶尖段混合磨玻璃密度结节。患者偶有咳嗽咳痰，余无畏寒、寒战，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，当地医院建议复查。2周前，患者至某市肿瘤医院门诊就诊，予盐酸左氧氟沙星1片#qd经验性抗感染治疗。今为求复查，至杭州市肿瘤医院就诊，行胸部CT提示：1 【靶结节】右肺上叶尖段结节，LUNG-RADS 4x，倾向于IAC，请结合肺结节门诊意见。2 右肺中叶实性结节，LUNG-RADS 0，建议结合既往检查、抗炎后复查。3 两肺多枚小结节，右肺中叶外侧段（SE5，IM246）腺体前驱病变考虑，余结节LUNG-RADS 2。4 右肺上叶少许支气管炎；两肺小叶少许炎性纤维灶。患者现偶有咳嗽咳痰，余无明显不适，为求进一步诊治，拟“右侧肺部阴影”收入我科。 患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠欠佳，二便正常，体重近期无明显变化。

影像展示与分析：

病灶A：

平扫见右上叶混合密度结节，轮廓较清，有分叶征，感觉有一定收缩力，考虑恶性可能性大。

薄层见混合密度，中间部分实性，外围是磨玻璃，而磨玻璃与正常肺组织之间瘤肺边界较清，实性与磨玻璃成分之间界限欠清（说明实性成分有侵袭性），是很典型的恶性影像特征的混合磨玻璃结节。

靶重建后见病灶表面不平，轮廓与边界清，实性成分杂乱，灶内有支气管扩张，边缘有细毛刺征，表面分叶明显。

实性部分明显，灶内支气管扩张，表面分叶，轮廓与边界清。

灶内扩张支气管显得僵硬，表面分叶征较为典型，灶内整体密度显得杂乱。

灶内多支小血管，新生血管形成，瘤肺边界清。

分叶、血管征、支气管扩张以及管壁僵硬，整体轮廓与边界清。

灶内血管异常增粗，表面不平，密度杂乱，边缘毛刺。

灶内血管异常增粗，管壁毛糙，支气管扩张，轮廓与边界清。

病灶B：

平扫右中叶结节，似乎是混合密度，但边缘相对平直。

薄层见其为实性密度，边缘平直。

靶重建后见实性密度，不是太致密，与胸膜接触面广，缺乏收缩力，绿色箭头所示磨玻璃成分密度过淡，而且有渐变的过程，瘤肺边界欠清，所以倾向是炎性病变。

整体缺乏收缩力，也无膨胀性，与胸壁接触侧平直，，磨玻璃部分密度过淡。

实性部分密度过高，表面欠平，但收缩力不明显。

有小血管走向病灶，但没有异常增粗，边缘显得稍模糊。

感觉有晕征似的，病灶缺乏收缩力。

磨玻璃部分密度过淡，界限不清，占比过少。实性部分密度较均匀。

表面有的视角看欠平整。这个病灶基本上要考虑炎性的，但与在当地发现时影像对比，经过消炎治疗无明显好转。所以考虑肉芽肿性炎可能性大些。

病灶C：

平扫见右中叶淡磨玻璃密度结节，虽然密度较淡，但轮廓较清。

薄层上见也是典型的磨玻璃结节，整体轮廓与边界较清，有微小血管穿行。

靶重建后病灶纯磨玻璃伴血管穿行，穿行血管略显增粗。

整体轮廓清，与中叶的段支气管没有间隙，完全贴着。血管穿行清晰可见。

部分边缘有细毛刺征。

似乎见微小扩张的细支气管，病灶表面欠光滑。

病灶密度虽纯，但不太均匀。病灶A在此视角同框。

上图显示病灶与中叶的血管间也没有间隙，完全是愈着的表现。此灶虽然风险不如上叶的病灶A，但也是典型恶性的影像表现的磨玻璃结节，大概会是原位癌可能性较大。

其他病灶：

右水平裂处微小而淡的磨玻璃结节，轮廓也较清。

左上叶微小结节，轮廓清，有微小血管进入。

左上叶另外微小淡磨玻璃结节，也轮廓与边界清楚。

临床考虑：

1、诊断问题：病灶A是非常典型的浸润性腺癌的混合磨玻璃密度结节的表现，集齐了混合密度、表面分叶、细毛刺征、血管进入与穿行以及异常增粗、灶内支气管扩张僵硬、整体轮廓与边界清楚等一系列指向恶性的影像表现，而且考虑浸润性腺癌，有较大风险性，不宜再随访；病灶B虽然实性，但它缺乏收缩力，也无膨胀性，实性部分密度过高且均匀，磨玻璃部分密度过低，而且轮廓与边界显糊，基本上考虑是炎性病灶；病灶C虽然小，但轮廓与边界清，有血管进入穿行，也有细支气管截断征象，与血管以及中叶段支气管均无间隙，也是典型的恶性磨玻璃结节，只是没有实性成分，风险较低。其他微小结节风险更低，但轮廓与边界清，也要考虑是肿瘤范畴的，但基本上只是肺泡上皮增生可能性大，近期风险小。

2、干预与否：病灶B良性可能性大，病灶C虽恶性但风险低，如果没有病灶A，仍可随访观察。但由于有病灶A的存在，此灶不能再随访，那么病灶C显然最好是一并解决，虽然只处理病灶A，以后再观察到病灶C进展到有风险再处理也可行，但多原发早期肺癌只是再检出新的病灶的概率大，而非必然。所以若右侧进去了，病灶C不解决，过3-5年若又要开刀，同时却没有发现新的右侧病灶，那么需要患者充分知情同意并理解才行。而若病灶C同期解决，由于它的位置靠肺门较近，加上病灶B消炎后并无好转，虽良性表现，要不要一起局部切掉？而若切，那么既切了病灶C，又要切病灶B，中叶基本所剩无几，是否能针对中叶做两处楔切而保证留下来的那点肺组织有有意义的维护肺功能，这要看术中探查情况而定。

3、手术方式：病灶B与病灶C若均解决，而且中叶所剩无几，那么如果做上叶以及中叶切除显然不划算，因为左侧仍有多发磨玻璃结节。妥协性的综合考虑应该是中叶切除加上叶楔形切除加淋巴结采样。要么就是中叶病灶均不管，只做上叶肺段切除或楔形切除加淋巴结采样。左侧病灶此次当然不考虑处理，也没有必要处理。

最后结果：

我们将各种情况与患者及其家属充分沟通，家属选择中叶病灶一并予以处理。所发最后共同商量的方案是：胸腔镜下右中叶切除（视术中探查情况而定能否两处楔形切除）加上叶楔形切除加淋巴结采样。术中发现病灶C的位置靠肺门部较近，很难提起来行楔切，而若此灶切肺段，再加上病灶B的楔形切除，则中叶已经几乎没多少组织余下了。所以最终是切了中叶加上叶楔形，并淋巴结采样。

病灶A剖面观，切面灰白，质较硬。

病灶B表面观，质较硬，显得较为湿润。

病灶B剖面也灰白，较为湿润了点，肉眼看也不能除外恶性。

病灶C剖面灰白，质较硬，像恶性的。

术中快速切片报：病灶B肉芽肿性炎，病灶A贴壁生长的腺癌，病灶C贴壁生长的腺癌。

常规病理：病灶A浸润性腺癌，贴壁90%，腺泡10%；病灶B肉芽肿性炎；病灶C为原位癌。淋巴结采样阴性。

感悟：

多发病灶到底有到了要切除的程度没，切哪些，留哪些，合并存在的考虑良性可能性大的要不要一并切除？手术怎么做，肺功能如何维护，这真的只能是个体化来考虑的，而且不同医生与不同患者对于疾病的认知也存在很大的差异，医生与患者的沟通也存在充分与否的不同。这没有标准答案，我也不能认为我们这样的决策就是最优。但我想抓住两点就不会偏离大的方向：一是完全以患者的利益为中心来考虑问题，既考虑创伤大小，也考虑疾病预后，既考虑经济成本，也考虑手术本身风险的大小；二是充分的告知与真正知情前提下，患方同意与选择。只有将不同的利弊与得失都与其讲明，然后再在全面了解自身疾病风险与利弊情况下，自行选择干预与否、手术与否以及手术方式。

来源：叶建明说结节