摘要：芦山 “4.20” 地震发生后，成都军区总医院积极投入伤员救治工作。本研究通过回顾性对比 5.12 汶川地震、4.14 玉树地震及 4.20 芦山地震伤员救治过程中的感染控制、合理用药、病历质量等环节管理因素，深入探讨精细化管理对批量伤员救治成效的影响。结果显
摘要：芦山 “4.20” 地震发生后，成都军区总医院积极投入伤员救治工作。本研究通过回顾性对比 5.12 汶川地震、4.14 玉树地震及 4.20 芦山地震伤员救治过程中的感染控制、合理用药、病历质量等环节管理因素，深入探讨精细化管理对批量伤员救治成效的影响。结果显示，经过不断总结经验实施精细化管理，各项医疗数质量指标在芦山地震救治中均有明显改进。精细化管理措施包括集约化救治流程、个性化感控措施、规范化病案审核和合理化用药方案等，这些措施有效提高了救治质量、降低了院感发生率、保障了病历质量并促进了治疗规范，为未来批量伤员救治提供了重要参考。
地震等自然灾害常常导致批量伤员的产生，对医疗救治体系提出了严峻挑战。在应对芦山 “4.20” 地震批量伤员救治过程中，精细化管理理念逐渐被应用于各个环节，旨在提高救治效率、降低并发症发生率、优化医疗资源配置，从而提升整体救治成效。本研究通过对比以往地震救治经验，深入分析精细化管理在芦山地震批量伤员救治中的具体应用及其对救治成效的影响，为今后类似灾害的医疗救援提供理论依据和实践经验。
本研究选取了 5.12 汶川地震、4.14 玉树地震及 4.20 芦山地震中的伤员作为研究对象。其中，5.12 汶川地震选取大坪医院收治的 140 例伤员数据，4.14 玉树地震及 4.20 芦山地震则以成都军区总医院收治的伤员为研究样本。芦山地震发生后，成都军区总医院作为军队应急救治主要力量，于地震当天即通过空中和陆路转运开始收治伤员，截止 4 月 30 日，共收治地震伤病员 80 人。
数据收集收集三次地震伤员的伤情分类数据，包括四肢骨折、脊柱骨折、骨盆骨折、肋骨骨折、多发伤等各类伤情的例数及占比情况。同时收集相关医疗数质量数据，如平均住院日、术前平均住院日、院内感染发生率、甲级病案率、限定日剂量（DDD）等指标。对于汶川地震，还详细记录了大坪医院收治伤员的感染相关数据，如感染人数、感染例次、感染率、无感染伤员及感染伤员的住院天数等。对比分析将三次地震的相关数据进行对比，分析各项指标的变化趋势，以评估精细化管理在芦山地震伤员救治中的作用。通过对比不同地震中相同或相似管理环节的差异，如感染控制措施、用药管理、病案管理等方面，探讨精细化管理措施对救治成效的具体影响。集约化救治流程构建集中人力、物力、财力和管理要素，开设应急病区，统一调配医疗资源。抽调相关专业骨干医务人员组成救治专科力量，确保各专业领域有足够的技术支持。例如，组建了骨科、普外科、神经外科等多学科的救治团队，以应对不同类型的创伤。同时，集中相关专业专家成立专家组进行业务指导，建立 “一个架构、两次检诊、三级查房” 的立体救治体系。“一个架构” 即构建统一的指挥协调架构，确保救治工作有序进行；“两次检诊” 包括初步检诊和详细检诊，初步检诊在伤员到达后立即进行，快速评估伤情并分类，详细检诊则在后续治疗过程中进一步明确诊断；“三级查房” 由经管医生、主诊医生和专家组进行，层层把关，确保治疗方案的准确性和有效性。个性化感控措施制定成立感染控制小组，针对伤员救治流程进行全面感控管理。采用多点采样、每日监测、定期通报、督导整改的模式，对救治区域（包括病房、手术室、急诊室等）、医务人员（手卫生、防护措施等）、重点部位（如伤口、呼吸道、各种导管等）进行多点布控，实现全过程监测。对于危重伤员，实行个体化感染预防，根据伤员的具体伤情和身体状况制定呼吸道管理、伤口管理、置管管理、手术管理等防控方案。例如，对于严重开放性骨折伤员，加强伤口的清洁、消毒和换药管理，预防伤口感染；对于需要长期留置导尿管的伤员，严格执行导尿管护理规范，降低泌尿系统感染风险。规范化病案审核机制建立抽调数十名实习生对伤员进行一对一管理，协助医护人员收集病历资料。经管医生负责病历的初步书写和记录，主诊医生对病历进行审核和补充，院专家组进行最终把关。同时，抽调质量管理科病案审查专家，对运行病历进行逐一审查。重点审查现病史的详细程度，要求准确记录受伤经过、症状发展等；伤部伤情记录全面，包括受伤部位、损伤程度、合并症等；诊断准确，依据临床表现、检查结果等进行科学诊断；治疗方案及转归愈后明确，详细记录治疗措施、治疗过程中的病情变化及最终治疗结果；各类医疗指标记录详实，如生命体征、检验检查结果等。通过严格的审核机制，确保甲级病案率达到 100%。合理化用药方案推行将临床药师纳入医院专家组，每日逐一对伤病员医嘱进行审核。按照救治原则尽可能简化用药，避免过度用药和不合理用药。在抗生素使用方面进行严格管控，改变以往经验性用药为主的模式。对于危重伤员考虑感染时，一律送检细菌培养，并根据细菌培养结果选用敏感抗生素。例如，在一名发生院内感染铜绿假单胞菌感染的重伤员救治中，临床药师及时发现并建议调整抗生素治疗方案，使用敏感抗生素迅速控制住感染，使患者转危为安。芦山地震伤员的伤情分类与汶川地震、玉树地震相比，呈现出一定的特点。在四肢骨折、脊柱骨折、骨盆骨折、肋骨骨折、多发伤等各类伤情中，虽然具体例数因收治伤员总数不同而有所差异，但从占比情况来看，芦山地震伤员的伤情分布相对更为均衡。与汶川地震相比，芦山地震中四肢骨折的占比有所下降，脊柱骨折、骨盆骨折等占比也有一定变化，这可能与地震的震级、地震发生的环境以及当地建筑结构等因素有关。玉树地震伤员的伤情分布也与芦山地震存在差异，这些差异为制定针对性的救治策略提供了依据（详细数据见表 1）。
平均住院日和术前平均住院日芦山地震伤员的平均住院日和术前平均住院日较汶川地震和玉树地震明显缩短。这得益于集约化救治流程的实施，使得伤员能够得到及时、有效的治疗，早期手术救治和康复治疗得以顺利开展，从而加快了伤员的康复进程，减少了住院时间。例如，在汶川地震中，大坪医院收治伤员的平均住院日较长，感染伤员的住院日更是大幅延长，而芦山地震通过优化救治流程，有效避免了这种情况的发生。院内感染发生率芦山地震伤员的院内感染发生率较汶川地震显著降低。个性化感控措施的实施起到了关键作用，通过全过程监测和个体化感染预防，有效控制了感染源，减少了感染传播途径，降低了伤员在医院内感染的风险。相比之下，汶川地震中由于早期感控措施不够完善，院内感染发生率较高，对伤员的救治和康复造成了较大影响。甲级病案率芦山地震通过规范化的病案审核机制，确保了甲级病案率达到 100%。这为后期的回顾性研究提供了坚实的基础论据，有助于总结救治经验、改进救治方案。而汶川地震由于当时医疗资源紧张，医务人员忙于救治工作，病案质量无法得到有效保障，影响了后续研究的深入开展。用药合理性在合理化用药方案推行后，芦山地震伤员的用药更加规范。与汶川地震中过渡用药、不合理用药情况相比，芦山地震在抗生素使用等方面严格遵循原则，根据细菌培养结果选用抗生素，提高了治疗效果，减少了药物不良反应和细菌耐药性的发生。提高救治效率精细化管理措施中的集约化救治流程使医疗资源得到优化配置，减少了伤员等待时间和不必要的转运，提高了救治的及时性。从伤员入院到接受治疗的各个环节都进行了精心设计和高效衔接，如快速检诊、及时手术安排等，确保了伤员能够在最短时间内得到合适的治疗，从而缩短了平均住院日和术前平均住院日，提高了救治效率。降低并发症发生率个性化感控措施有效降低了院内感染发生率，这对于减少伤员并发症具有重要意义。院内感染不仅会延长伤员住院时间，增加医疗成本，还可能导致病情恶化，甚至危及生命。通过精细化的感控管理，从各个环节预防感染的发生，保护了伤员的健康，提高了救治的安全性。保障医疗质量规范化的病案审核机制确保了病历质量，为医疗过程的记录和后续研究提供了准确、完整的数据。甲级病案率的提高反映了医疗服务的规范化和标准化程度，有助于医生对病情进行准确评估和总结经验，为提高医疗质量奠定了基础。合理化用药方案则保证了药物治疗的有效性和安全性，避免了不合理用药带来的风险，进一步提升了医疗质量。进一步完善救治流程虽然集约化救治流程在芦山地震救治中取得了较好效果，但仍可进一步优化。例如，加强与其他医疗机构的协作，建立更加高效的伤员转运机制，确保伤员能够在最短时间内到达最合适的救治地点。同时，在救治过程中，进一步加强多学科协作，提高对复杂伤情伤员的救治能力。强化感控措施的针对性个性化感控措施可以根据不同类型伤员的感染风险因素进行更精准的防控。例如，对于地震中挤压综合征伤员，应重点关注其肾功能保护和感染预防；对于开放性伤口较多的伤员，加强伤口处理和抗感染措施的研究，开发更有效的局部抗感染药物和技术。持续改进病案管理在信息化时代，可以进一步利用电子病历系统提高病案管理的效率和质量。例如，开发智能化的病历审核功能，实时提醒医生完善病历内容；建立病历大数据平台，便于对批量伤员的伤情和救治过程进行更深入的分析和研究，为制定更科学的救治方案提供依据。深化合理用药管理继续加强临床药师与医疗团队的合作，开展更多的药物治疗监测和药物经济学研究。根据伤员的个体差异，如年龄、性别、基础疾病等，制定更加个性化的用药方案。同时，加强对抗生素合理使用的宣传和培训，提高医务人员的合理用药意识。建立长效机制基于芦山地震的经验，应建立批量伤员救治的长效机制，包括制定完善的应急预案、定期开展应急演练、储备充足的医疗物资等。确保在灾害发生时，能够迅速启动精细化管理措施，高效开展救治工作。加强人才培养培养具备精细化管理理念和应急救治能力的医疗人才队伍。医务人员不仅要掌握精湛的医疗技术，还要熟悉灾害医学的管理知识和技能，如伤员分类、救治流程优化、感染控制、病案管理等方面的知识，以适应批量伤员救治的复杂需求。推动科研创新鼓励开展与批量伤员救治相关的科研创新工作，如研发新型的创伤救治技术、抗感染药物、快速诊断试剂等。同时，利用大数据、人工智能等新技术，提高伤员伤情评估的准确性、救治方案的科学性和医疗资源配置的合理性。精细化管理在芦山 “4.20” 地震批量伤员救治中发挥了重要作用，通过对比分析显示各项医疗数质量指标较以往地震有明显改进。集约化救治流程、个性化感控措施、规范化病案审核和合理化用药方案等精细化管理措施有效提高了救治效率、降低了并发症发生率、保障了医疗质量。然而，仍有进一步优化的空间，未来应朝着完善救治流程、强化感控针对性、改进病案管理和深化合理用药等方向努力。同时，芦山地震的经验为建立批量伤员救治长效机制、加强人才培养和推动科研创新提供了重要启示，有助于提高我国在未来应对批量伤员救治中的能力和水平。
来源：医学顾事
