摘要：黄雷，董秋石，武爱文（北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所胃肠肿瘤中心三病区 消化系统肿瘤整合防治全国重点实验室，北京 100142）
黄雷，董秋石，武爱文（北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所胃肠肿瘤中心三病区 消化系统肿瘤整合防治全国重点实验室，北京 100142）
基金项目：国家自然科学基金项目（82173156）、北京市医管局登峰人才培养计划（DFL20241105）、北京市自然科学基金京津冀基础研究项目（22JCZXJC00140）
通信作者：武爱文 E-mai ：wuaw@sina.com
通信作者
武爱文 教授
主任医师 教授 博士研究生导师
北京大学肿瘤医院 胃肠肿瘤中心三病区主任
中国抗癌协会理事
北京抗癌协会常务理事
北京抗癌协会大肠癌专业委员会主任委员
北京抗癌协会科普专业委员会主任委员
中国抗癌协会科普委员会副主任
中国抗癌协会肿瘤防治科普专业委员会常务委员
中国抗癌协会大肠癌专业委员会常务委员
中华医学会外科学分会实验和转化学组委员
中国医师协会外科医师分会结直肠医师专业委员会委员
中国医药教育协会腹部肿瘤专业委员会副主任委员
中国性学会结直肠肛门功能分会副主任委员
世界中医药联合会整合肿瘤专业委员会副会长
北京中医药医养协会肿瘤康复分会副主任委员
国家首批健康科普专家
【摘要】 结直肠癌是全球范围内最常见的恶性肿瘤之一，也是肿瘤研究的热点领域。结直肠癌治疗涉及内镜下治疗、外科手术、围手术期和转移性结直肠癌的综合治疗。整体而言，2024年结直肠癌领域中随机对照研究成果丰硕，转移性结直肠癌新药及组合探索活跃。重要成果继续集中在免疫治疗的应用，局部晚期直肠癌的新辅助治疗后病理学完全缓解比例进一步提高，对双免疫治疗及新药物组合的探索日渐增多。主要呈现以下发展趋势，结直肠癌外科治疗在早期和局部晚期更加趋向于简约有效，与围手术期相关学科的组合促进患者的加速康复；局部晚期结直肠癌的研究将趋向于精准分层的研究，以辨识可能的获益人群和场景；转移性结直肠癌的一线治疗相对固定，后线治疗将有更多融合基础研究领域的最新探索，如新型免疫治疗包括细胞治疗、疫苗、基因编辑治疗等。超加速康复、器官保留的新理念、中医药及肝移植等的加盟，为结直肠癌患者更好的生活质量和预后提供更多的动力和可能。本文旨在回顾2024年度结直肠癌治疗研究进展。
【关键词】 结直肠癌；内镜外科；加速康复；器官保留；免疫治疗
结直肠癌是世界上第三大常见的癌症，也是癌症相关死亡的第二大常见原因[1]。结直肠癌是一个主要的全球健康问题，在中国被诊断出的癌症中排名第2，严重影响了患者的生命健康[2]。此外，近年来，早发型结直肠癌（即＜50岁患者的结直肠癌）发病率显著增加，这引起了全球医学界的广泛关注。随着医学技术的不断进步和对疾病认识的持续深入，结直肠癌的治疗策略也在不断演变和优化。2024年结直肠癌治疗领域迎来了诸多令人鼓舞的研究进展，这些成果不仅推动了临床实践的发展，也为患者带来了新的希望。本文旨在汇总2024年度相关重要文献、学术会议报道，并征询部分专家的意见，围绕内镜及传统外科治疗、围手术期治疗、不可切除结直肠癌的治疗等进行总结，旨在为结直肠癌的多学科治疗提供最新进展信息。1 外科治疗
1.1 内镜外科治疗
内镜治疗是结直肠息肉和部分早期结直肠癌的主要治疗方式，包括圈套法息肉切除、内镜下黏膜切除术和内镜下黏膜下层剥离术，其中前者应用较广泛，通常采用带有切割/凝固电流的热圈套器切除。2024年多项来自西方国家的有关冷圈套和热圈套的随机对照研究结果得以发表，分别比较不同直径的息肉冷圈套法和热圈套法切除的区别，主要关注点为息肉残留复发、出血及延迟穿孔。
一项大型随机对照试验对≤10 mm的有蒂结肠息肉进行了亚组分析，评估了冷圈套息肉切除术（cold snare polypectomy，CSP）和热圈套息肉切除术（hot snare polypectomy，HSP）治疗术后即时出血（即围手术期使用夹子止血）和延迟出血（术后2周内发生的出血）情况。共647个有蒂息肉和386例患者被纳入分析。结果发现，与HSP相比，CSP患者即时出血发生率显著更高（10.8%∶3.2%，P＜0.001），手术时间显著更短[（123.0±117.8）s∶（166.0±237.7）s，P＝0.003）]。尽管CSP与更多的即时出血事件有关，但未造成不良临床事件，亦无延迟出血发生，该研究结果支持冷圈套息肉切除术作为治疗≤10 mm的有蒂结肠息肉的标准治疗方法[3]。另一项随机对照试验，比较了冷圈套法内镜黏膜切除术（cold snare endoscopic mucosal resection，C-EMR）和热圈套法内镜黏膜切除术（hot snare endoscopic mucosal resection，H-EMR）在治疗大型（≥15 mm）平坦非有蒂结直肠息肉的疗效和安全性。共纳入177例患者被随机分配至C-EMR组（n＝87）和H-EMR组（n＝90）。结果表明，C-EMR组患者的复发率显著高于H-EMR组（18.4%∶1.1%，RR＝16.6，P＜0.001），迟发性穿孔仅在H-EMR组发生（1.1%∶0，P＝0.320）。H-EMR组患者的延迟出血率显著高于C-EMR组（7.8%∶1.1%，RR＝6.77，P＝0.034）。C-EMR在治疗平坦非有蒂结直肠息肉更高的安全性和技术成功率，但内镜复发率更高，说明该技术仍存在局限性。对于直径＞20 mm的非有蒂息肉，Steinbrück等[5]的研究纳入363例患者（48.2%为女性）的396个息肉纳入了意向治疗分析，随机分配至冷切除组（采用无电流息肉切除术）和热切除组（采用切割凝固电流的标准内镜下粘膜切除术），主要结局为严重不良事件（如穿孔或内镜后出血）。结果表明，冷切除组的主要不良事件发生率（1.0%∶7.9%，P＝0.001）、穿孔后出血率（0∶3.9%，P＝0.007）和内镜后出血率（1.0%∶4.4%，P＝0.040）均显著低于热切除组，但术后残留腺瘤的风险显著高于热切除组（23.7%∶13.8%，P＝0.020）。表明冷切除大型非有蒂结直肠息肉较热EMR安全更高，但残留腺瘤率更高，进一步的研究须证实息肉大小和组织学在多大程度上可以决定个体化的治疗方法[5]。上述研究多来自欧美的报告，以上研究表明，相比传统热圈套器法，冷圈套器法有省时、安全、后遗损伤小的优势，但需要保障一定距离的切缘，避免腺瘤残留和复发。目前而言，冷圈套器EMR应被视为选择较大结直肠息肉的新治疗选项，但仍需要进一步研究以提高其有效性。
1.2 传统外科治疗
全系膜切除手术是目前可切除结直肠癌的标准治疗方式。近年来，传统外科治疗对不同微创手术方式（腹腔镜和机器人辅助）、直肠癌手术不同入路（经腹和经肛入路）、不同淋巴结清扫范围（D2和D3）、荧光辅助技术等进行探讨，以期提供更多的治疗选择，也为改善患者手术相关不良结局提供线索和依据。低位直肠癌的保肛手术一直是外科关注的热点。经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，TaTME）是近年来学界关注度较高的手术方式，经肛视野可显著改善下段直肠显露及肠壁切缘，在部分中心已较成熟。前期报告的TaTME术后局部复发率突增与术中癌细胞泄漏及学习曲线相关性更高。来自日本的一项前瞻性队列研究中，40例直肠癌患者接受了TaTME，在6个代表性步骤中进行手术区域细胞学评估，发现手术过程中仅观察到少数癌细胞，最终手术区域未检测到癌细胞。如仔细执行2次荷包缝合和随后的盆腔冲洗，术中癌细胞的播散风险较低[7]。2024年报告的北美洲一项多中心前瞻性观察试验[8]和加拿大单中心研究[9]也证实了在高容量中心进行TaTME手术的肿瘤学安全性和有效性。值得关注的是，对于超低位直肠癌，2个阶段Turnbull-Cutait吻合术可以成为外科手术的替代方案，可避免临时造口，且在并发症、排便失禁、患者满意度、生活质量和肿瘤学结果方面与联合回肠造口术的手工结肠肛管吻合术相近，但仍有较高的并发症发生率[10]近年来机器人辅助手术应用越来越广泛，在直肠癌手术中显示出明显优势[11-12]。2024年发表的一项双盲随机对照临床试验，比较了Ⅰ～Ⅲ期结肠癌患者接受机器人辅助（机器人辅助组）或腹腔镜结肠癌手术（腹腔镜组）的结果。研究发现，在术后第1天，机器人辅助组C反应蛋白水平显著低于腹腔镜组（平均差异为19.88 mg/L，95%CI为3.89～35.86 mg/L，P＝0.045），表明Ⅰ～Ⅲ期结肠癌患者采用机器人辅助手术可减少手术应激反应。然而，在术后恢复质量、疼痛强度或镇痛使用方面，两种手术方法无显著差异[12]。右半结肠癌的淋巴结清扫范围多以全结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）为常规，但RELARC研究并未证明CME优于D2[13]，故建议将标准D2切除术作为常规术式，而CME仅在患者有明显的结肠系膜淋巴结受累时才考虑，这与美国结肠和直肠外科医师学会指南一致。荷兰RIGHT研究则是针对临床指南依从性较差的现况，强调实施标准化手术培训的重要性[14]。在中国同样存在常规进行D3淋巴结清扫的现况，但如何做好D2手术的标准化以及如何做好选择性的D3淋巴结清扫，仍需要进一步研究和探讨。
结直肠手术后的吻合口漏是最常见的严重并发症，如何预防是一个重要的话题。传统意义上，吻合口应重视张力、血运、梗阻等相关因素。在此基础上，尚有辅助器具的方法探索。在一项前瞻性多中心随机试验中研究了改良氰基丙烯酸酯胶来加强吻合口的初步结果，结果表明改良氰基丙烯酸酯胶在预防吻合口漏（anastomotic leakage，AL），可以帮助减少严重的术后并发症[15]。另一项正在进行的国际随机对照研究则是希望使用结肠吻合口保护装置Colovac预防高风险结直肠AL的并发症，以保护高风险吻合口[16]。
1.3 围手术期管理
精细的围手术期管理可以有效降低手术并发症的发生率，缩短住院时间，改善患者的整体预后[17-18]。理论上减少手术应激的所有措施均有助于患者康复，整合型围手术期管理可加速患者康复，达到≤48 h出院，甚至当日出院[19-20]影响围手术期安全性和康复速度的因素较多。来自意大利的团队利用前瞻性队列结合人工智能，通过多治疗机器学习分析，对6 241例选择性结直肠切除手术患者的4种不同肠道准备方法进行了比较。结果显示，机械肠道准备显著增加AL风险，而口服抗生素组与非机械肠道准备组相当，机械肠道准备联合口服抗生素显著降低了手术部位感染的风险[21]。另一项多中心、双盲、安慰剂对照的随机临床试验表明，机械和口服抗生素肠道准备相比单独机械肠道准备能显著降低直肠癌术后并发症发生率（5.8%∶13.5%，OR＝0.39，95%CI为0.21～0.72），故可择期直肠切除手术的标准治疗方案[22]除肠道准备以外，在疼痛、麻醉药物用量、液体输注以及血糖波动控制方面均有一些研究成果被报道，反映了围手术期管理的精细化趋势。术前双侧超声引导下腰方肌阻滞能减少吗啡使用量，并延长首次患者自控镇痛需求的时间[23]。在麻醉深度方面，相比中度神经肌肉阻滞，深度神经肌肉阻滞能减少30%的瑞芬太尼使用，并改善手术条件和降低腹内压，提高手术满意度[24]。一项关于目标导向液体治疗在老年患者接受腹腔镜下结直肠癌根治性切除手术中的随机对照试验发现，脉搏压力变异度作为目标导向液体治疗的监测指标可以改善老年患者腹腔镜下结直肠癌根治性手术的短期预后[25]。还有研究提示，二甲双胍可降低非糖尿病患者结肠癌手术后高血糖发生率，但尚需评估二甲双胍治疗对术后并发症的影响[26]。来源：医脉通肿瘤科
