摘要：女性癫痫患者在抗癫痫发作药物（ASMs）治疗选择中需综合考虑癫痫发作或综合征类型、妊娠生育需求、药物不良反应及长期健康管理等多个方面。本文将为大家介绍基于国内外有关临床指南和循证医学证据的用药建议。
女性癫痫患者在抗癫痫发作药物（ASMs）治疗选择中需综合考虑癫痫发作或综合征类型、妊娠生育需求、药物不良反应及长期健康管理等多个方面。本文将为大家介绍基于国内外有关临床指南和循证医学证据的用药建议。
01
基于癫痫类型的ASMs选择
1.局灶性发作
首选药物：卡马西平（疗效显著，但需注意皮疹风险）、拉莫三嗪（耐受性好，致畸性较低）。
次选药物：奥卡西平（对认知影响较小）、托吡酯（可能影响体重和认知功能）。
新型药物：拉考沙胺、布立西坦、吡仑帕奈、唑尼沙胺等。
2.全面性发作
强直-阵挛发作：丙戊酸钠（广谱有效，但致畸风险高，育龄女性慎用）、左乙拉西坦（安全性较高）、拉莫三嗪（皮疹发生率高）、托吡酯（泌尿系结石风险）、唑尼沙胺、吡仑帕奈、布立西坦等。
失神发作：乙琥胺（传统首选）或丙戊酸（8岁以上女童尽量避免大剂量使用）、拉莫三嗪（皮疹风险，不良反应更少）、氯巴占。
3.特殊癫痫综合征
Lennox-Gastaut综合征：首选拉莫三嗪（联合治疗首选）、托吡酯（需监测认知功能），次选苯二氮䓬类药物或唑尼沙胺、氯巴占。
West综合征：氨己烯酸（婴儿痉挛症一线用药）、激素治疗（需短期使用）。
Dravet综合征（DS）：首选丙戊酸（需监测肝功能及血常规）、托吡酯（需注意认知不良反应）、氯巴占。可添加药物：司替戊醇、左乙拉西坦、唑尼沙胺、大麻二酚（国内尚未上市）。避免钠通道阻滞剂药物：卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪、拉考沙胺等可能加重SCN1A基因突变相关发作。
02
生育相关药物选择原则
1.致畸性评估
高风险药物ASMs：丙戊酸钠（脊柱裂风险增加10倍）、苯妥英钠（颅面部畸形风险）。
低风险药物ASMs：妊娠期推荐使用拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平。
育龄女性避免使用丙戊酸钠（致畸风险高）和苯妥英钠（影响胎儿发育）、苯巴比妥、氯硝西泮、托吡酯，优先选择拉莫三嗪、左乙拉西坦等致畸性较低的药物。
2.叶酸补充
备孕前3个月开始每日补充叶酸（400~500 μg），持续至分娩，降低神经管缺陷风险。
3.哺乳期用药ASMs
安全药物：拉莫三嗪、左乙拉西坦（乳汁渗透率低，新生儿不良反应少）。
慎用药物：卡马西平（可能引起新生儿高铁血红蛋白血症）、苯巴比妥、氯硝西泮（镇静作用影响哺乳）。
03
特殊生理阶段的ASMs调整
1.青春期与月经周期
部分女性在月经周期黄体期易发作（月经性癫痫），可联用孕激素（如左炔诺孕酮）或调整药物剂量。丙戊酸可能诱发多囊卵巢综合征及月经紊乱，需监测性激素水平。
还需注意激素水平的影响：部分药物（如卡马西平）可能受口服避孕药影响，需调整剂量；激素替代疗法时需监测血药浓度。
月经期癫痫的ASMs治疗推荐：月经期癫痫是女性癫痫的特殊类型，与月经周期中雌孕激素波动相关，10%~70%女性癫痫患者受其影响。
其药物治疗需结合发作类型、激素水平及个体差异制定方案，具体策略如下：核心药物选择拉莫三嗪，对排卵期（C2型）和月经期（C1型）发作均有效，可升高血清孕激素水平，调节激素失衡。
剂量调整方法：月经前或经期增加剂量（如从100 mg/d增至200 mg/d），以抵消经期代谢加快导致的血药浓度下降。奥卡西平对部分性发作效果显著，代谢稳定性优于卡马西平，较少受激素波动影响。乙酰唑胺碳酸酐酶抑制剂，减少脑脊液pH波动，辅助控制难治性月经性癫痫，250~500 mg/d，月经前1周开始使用。
激素调节治疗：孕激素左炔诺孕酮补充直接拮抗雌激素的促痫作用，增强GABA介导的抑制效应。
2.妊娠期ASMs管理
单药治疗优先：拉莫三嗪（血药浓度需每月监测，妊娠期代谢加快）。
维生素补充：补充维生素K1（预防新生儿出血）、叶酸（降低畸形风险）及符合维生素B族。
3.绝经后管理
激素替代治疗可能影响抗癫痫药物代谢，需调整剂量并监测癫痫发作控制情况。
04
ASMs药物不良反应的性别差异管理
1.代谢影响
苯妥英钠易引起皮肤粗糙和牙龈增生，丙戊酸易导致体重增加和胰岛素抵抗，肥胖女性需优先选择拉莫三嗪或托吡酯、唑尼沙胺，左乙拉西坦对代谢影响较小，也适合长期使用。
2.认知与情绪不良反应
卡马西平可能引起注意力下降，托吡酯可能导致记忆下降、找词困难，左乙拉西坦可能引起情绪易激怒，育龄女性需优先选择对认知影响小的药物。
3.皮肤与过敏反应
苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、拉莫三嗪等药物可能诱发严重皮疹，用药初期需密切监测，出现史蒂文斯-约翰逊综合征立即停药。
05
注意药物联合使用的相互作用
1.与避孕药相互作用
酶诱导型药物（如卡马西平、苯妥英钠）可加速口服避孕药代谢，需改用非酶诱导药物或调整避孕方式。
2.抗凝药物联用
苯妥英钠、卡马西平可增强华法林抗凝作用，需监测凝血功能并调整剂量。
3.抗生素影响
红霉素可能升高卡马西平血药浓度，增加毒性风险。喹诺酮类、碳青霉烯类降低抗癫痫药血药浓度，高风险组合（喹诺酮类+丙戊酸，碳青霉烯类+左乙拉西坦）需避免联用。
06
ASMs个体化治疗路径
1.治疗前评估
明确癫痫综合征类型，评估生育计划、共患病（如偏头痛、精神疾病）及药物过敏史。
2.血药浓度监测
妊娠期、哺乳期及肝肾功能异常者需定期监测药物浓度，确保疗效与安全性。孕期定期监测血药浓度，避免因代谢变化导致发作加重。
3.精准医疗
通过致病基因及药物基因检测（如CYP450酶活性）优化药物选择，减少个体差异。
4.多学科协作讨论
联合神经科、妇产科、儿科、内分泌科、精神心理科写作讨论制定方案，平衡癫痫发作控制与生育健康需求。
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总结
女性癫痫患者的药物治疗需以控制发作为核心，需兼顾疗效与安全性，尤其关注兼顾生育需求和生殖健康、对代谢内分泌的影响及长期安全性。治疗过程中应严格遵循个体化原则，优先选择新型抗癫痫发作药，因疗效稳定、不良反应少，致畸性低、对内分泌影响小，逐渐成为女性癫痫治疗的一线选择。并通过多学科协作实现个体化全程管理，定期复诊并调整方案，同时结合生活方式管理以提高生活质量。
李振光 教授
湖南省第二人民医院（省脑科医院）
医学博士、主任医师、教授、硕士研究生导师，湖南省第二人民医院（省脑科医院）癫痫中心副主任，原电生理科主任。主攻方向：癫痫与脑电图、临床神经电生理技术，中西医结合脑病。
中国抗癫痫协会（CAAE）脑电图与神经电生理分会第二、三届委员，中国抗癫痫协会首届青委会委员，中国康复医学会脑功能检测与神经调控专委会委员，湖南省医学会脑电图与神经电生理学专委会副主委，湖南省康复医学会脑功能检测与调控康复专委会首届副主委，湖南省抗癫痫协会理事、神经电生理与影像专委会副主委，湖南省健康管理学会癫痫防治与管理专委会副主委，湖南省中医药与中西医结合学会脑病专委会常务委员、内科专委会委员，湖南癫痫与脑电图专科联盟理事长，《现代电生理学杂志》第7届编委会副总编辑，《癫痫与临床神经电生理学杂志》《中国药物与临床杂志》编委。
湖南省首批高层次医疗卫生“225”人才工程学科骨干，湖南省第二批名中医药专家学术经验继承人，医院“151”人才工程学科领军人才。主持及参与国家级、省厅级科研课题10余项，主编与参编著作8本，发表学术论文50余篇，获得省自然科学技术三等奖及省中医药科技奖二等奖各1项，获得ASEPA国际脑电图资质证书、中国抗癫痫协会（CAAE）癫痫专科医师、脑电图水平考试中级证书。
撰稿专家｜李振光
来源：神经时迅