摘要：前列腺癌是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，发病率与死亡率呈逐年上升趋势。同时，我国半数以上前列腺癌患者初诊即存在转移，整体诊疗负担较重1。众所周知，前列腺癌是一种激素依赖性恶性肿瘤，其发作和进展与雄激素受体（AR）信号通路的活性密切相关。由于AR信号在驱
前言
前列腺癌是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，发病率与死亡率呈逐年上升趋势。同时，我国半数以上前列腺癌患者初诊即存在转移，整体诊疗负担较重1。众所周知，前列腺癌是一种激素依赖性恶性肿瘤，其发作和进展与雄激素受体（AR）信号通路的活性密切相关。由于AR信号在驱动前列腺癌中的这种关键作用，针对AR通路的治疗一直是转移性前列腺癌治疗的主要策略。近年来，随着新型AR抑制剂的研发问世，近一步改善了前列腺癌患者生存获益，已成为转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）的新选择2。瑞维鲁胺是首个中国自主研发的新型AR抑制剂，已在高瘤负荷mHSPC领域展示出优异的疗效和安全性，获得临床的广泛认可。
本期“实例探泌”特邀上海市第一人民医院崔迪教授
分享一例伴有骨转移的高瘤负荷mHSPC老年病例，在使用瑞维鲁胺+雄激素剥夺治疗（ADT）+多西他赛后，继续采用瑞维鲁胺+ADT维持治疗，最终取得了良好的前列腺特异性抗原（PSA）改善、病灶明显缩小的疗效。并邀请上海交通大学医学院附属第一人民医院韩邦旻教授对此进行点评，以期为临床医生带来更多实践案例思考。
病例介绍
病史
患者男，72岁，于2023年8月15日就诊。
10年前无明显诱因开始出现排尿不畅，尿无力、尿线细，伴有尿频。
辅助检查
B超检查：前列腺增生。
实验室检查：PSA 818ng/ml。
直肠指诊：前列腺III°增大，质地硬，固定，右侧可及明显结节。指套无血染，肛门括约肌未见松弛。
前列腺MRI：前列腺增生，中央区和外周带多发结节，考虑MT可能。盆底淋巴结肿大，右侧耻骨联合转移可能。
图1 MRI检查结果
前列腺穿刺病理：（右1）前列腺腺癌，Gleason分级4+5=9分，肿瘤占比90%，ISUP分级分组5。免疫组化结果：F、J：CK5/6（-），P504S（+），P63（-），PSA（+），AR（+）。
图2 前列腺穿刺病理结果
PSMA-PET/CT：前列腺不规则增大，双髂血管旁、闭孔、膀胱右前方、前列腺周围、腹膜后、后纵隔食管旁多发淋巴结肿大，全身多发骨病灶，18F- PSMA摄取增高，考虑前列腺癌累及膀胱、精囊腺，伴淋巴结、骨转移。
图3 PSMA-PET/CT检查结果
临床诊断
前列腺腺癌，cT4N1M1b，ISUP5级，Gleason评分4+5=9分。
治疗经过
2023年8月20日：瑞维鲁胺+醋酸戈舍瑞林缓释植入剂。
2023年9月14日-2024年1月9日：给予患者多西他赛（100mg，d1）+强的松（5mg，口服/每日两次）+瑞维鲁胺（240mg，口服/每日一次）+醋酸戈舍瑞林缓释植入剂治疗，共6个疗程。
2024年2月22日-至今：瑞维鲁胺+醋酸戈舍瑞林缓释植入剂。治疗期间予以长效升白针预防骨髓抑制，地舒单抗治疗骨转移。
在治疗过程中，患者PSA水平显著下降，至今PSA＜0.03ng/ml。
图4 患者治疗期间PSA变化趋势
前列腺癌病灶变化：2023年11月28日进行下腹部增强MRI检查：较2023年8月17日影像，肿块明显缩小，右侧耻骨联合转移灶缩小。右盆侧间隙稍大淋巴结。2024年4月8日进行下腹部增强MRI复查：前列腺中央带稍膨大，周围带T2WI信号稍减低。
图5 下腹部增强MRI检查结果（左：2023.11.28；右：2024.04.08）
骨转移灶变化：2023年11月28日检查显示，右侧第3后肋和T11椎体密度异常，范围扩大，考虑转移。双侧T9肋结节处密度增高。2024年2月8日检查显示，右侧第3、9后肋和T11椎体密度异常，较2023年11月28日相仿。2024年4月7日检查显示，右侧第3、9后肋和T11椎体密度增高，较2024年2月8日相仿。该患者病情控制稳定，目前仍在持续随访中。
图6 全身骨显像检查结果（2024.04.10）
病例分析
前列腺癌是异质性较高的恶性肿瘤，需结合影像学检查和病理结果进行分期和风险评估。该患者为72岁男性，初诊时PSA显著升高至818 ng/ml，前列腺直肠指诊提示III°增大，质地硬，伴右侧明显结节。结合穿刺病理与PSMA-PET/CT，显示前列腺癌（Gleason评分最高9分）分期为cT4N1M1b，符合《中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌诊疗指南（2024）》中对极高危转移性前列腺癌的定义3通过对该患者的初诊特征及影像学分析可知，该患者前列腺MRI显示多发结节及右侧耻骨联合转移可能；PSMA-PET/CT确认了淋巴结及全身多发骨转移，18F-PSMA摄取明显增高，肿瘤范围已累及膀胱及精囊腺。病理结果显示右侧前列腺腺癌Gleason评分高达9分，肿瘤占比接近100%，提示侵袭性强、分化差。
鉴于上述高危因素存在，同时ARASENS研究和PEACE-1研究结果均证实新型内分泌药物联合ADT+多西他赛可以改善mHSPC患者的总生存期（OS）。一项荟萃分析结果也证实此结论，该研究纳入了4项Ⅲ期随机对照研究（PEACE-1、ENZAMET、ARCHES、TITAN）中的1531例患者，结果显示三药联合方案（ADT+多西他赛+新型内分泌药物）可改善mHSPC的影像学无进展生存期（rPFS）和OS4。因此对该患者治疗采用三联方案，包括瑞维鲁胺联合醋酸戈舍瑞林缓释植入剂进行内分泌治疗，再联合多西他赛化疗6个疗程，同时辅助使用地舒单抗进行抗骨转移治疗。在治疗过程中，患者PSA水平显著下降，结合MRI影像学及骨显像提示肿瘤缩小，骨转移灶稳定。众所周知，瑞维鲁胺作为新型AR抑制剂，CHART研究已证实其联合ADT可显著改善高瘤负荷mHSPC患者的rPFS和OS5；也有研究显示瑞维鲁胺联合多西他赛应用于转移性去势抵抗性前列腺癌（mCPRC）也可取得较好预后6。总体而言，在晚期前列腺癌的治疗中，瑞维鲁胺展示出超越一代AR抑制剂的疗效和相当的安全性。对于本例患者，瑞维鲁胺+ADT+化疗的联合方案通过多靶点抑制雄激素信号轴，达到了缩瘤和降低转移风险的目的。此外，地舒单抗抑制骨吸收，也进一步控制骨转移进展。由此可见，该病例初步提示了三联治疗在mHSPC中的应用价值，能实现良好的PSA控制，促进病灶明显缩小，维持病情稳定。我们期待该患者能够取得长期维持治疗的获益，也希望更多新型治疗方案为前列腺癌患者提供更优治疗选择。病例提供者：崔迪教授
崔迪教授
上海市第一人民医院泌尿外科 副主任医师
上海交通大学与University of Michigan联合培养博士
美国Cleveland Clinic泌尿肿瘤系博士后
ESCI 杂志《Current Urology 》编委
世界华人泌尿外科协会 秘书
主持国家自然科学基金2项
主持上海市局级人才项目3项（晨光计划、医苑新星、浦江计划）
一作/通讯共发表SCI文章11篇
研究成果被《Nature Reviews Cancer》作为“主编亮点推荐” 进行评述。
聚焦前列腺疾病的临床诊疗与转化研究，在CUA，CUDA全国年会中手术展示
专家点评
前列腺癌是一种严重威胁男性健康的恶性肿瘤。我国国家癌症中心最新数据显示2022年全国前列腺癌新发13.42万例（居男性恶性肿瘤发病率的第6位），死亡4.75万例（居男性恶性肿瘤死亡率第7位）7。作为一种雄激素依赖的恶性肿瘤，前列腺癌的发生与发展与AR活性密切相关，其中高瘤负荷的mHSPC预后较差，通常会迅速进展为mCRPC。近年来，新型内分泌药物的出现显著改善了转移性前列腺癌患者的疾病控制和生存获益。我国首个自主研发的新型AR抑制剂瑞维鲁胺可与AR结合以竞争性抑制雄激素对AR的激活作用，抑制AR核易位，并通过与DNA结合减少AR介导的基因转录，抑制前列腺癌细胞增殖的基因表达，且血脑屏障渗透率较低，中枢神经系统安全性良好。基于优秀的作用机制和CHART研究的亮眼结果，瑞维鲁胺瑞维鲁胺联合药物去势治疗mHSPC已获得《中国临床肿瘤学会(CSCO)前列腺癌诊疗指南（2024）》、《中国肿瘤整合诊治指南(CACA)前列腺癌篇（2025）》8的Ⅰ类推荐。本例患者初诊时已为前列腺腺癌（cT4bN1M1b），Gleason评分高达4+5=9分，PSA初始值高达818 ng/ml，提示恶性程度极高且疾病进展迅速。患者影像学检查显示肿瘤已累及双髂血管旁及闭孔淋巴结，并伴全身多发骨转移，确诊为mHSPC。患者ECOG评分1分，体能状态较好，具备接受积极综合治疗的条件。结合现有指南推荐以及患者状况，为患者采取积极治疗策略，选用瑞维鲁胺联合ADT及多西他赛的三联疗法。经过6个疗程治疗后，患者PSA水平迅速、深度下降，目前维持在＜0.03ng/ml；影像学提示前列腺病灶和转移病灶均明显缩小，骨转移灶稳定。在疾病控制的基础上，进一步采用地舒单抗预防骨相关事件的发生。患者治疗期间未见严重不良反应，耐受性良好，且生活质量保持较高水平。
本例患者的治疗过程充分体现了三联方案在mHSPC中的应用优势。瑞维鲁胺作为新型AR抑制剂，与ADT和多西他赛协同作用，不仅抑制肿瘤生长，还改善了骨转移相关症状，显示出卓越的疗效和安全性。通过这一病例的诊疗历程，我们观察到，该病例是瑞维鲁胺联合方案在mHSPC治疗中的成功实践，展现了综合治疗策略在控制疾病进展中的重要作用。期待未来通过更多Ⅲ期临床研究的数据积累，进一步验证瑞维鲁胺在高危前列腺癌患者中的应用价值和潜力。相信随着精准治疗的发展，瑞维鲁胺将为更多全球前列腺癌患者提供安全、有效且可负担的治疗选择，为临床治疗策略带来新的突破。
点评专家：韩邦旻 教授
韩邦旻 教授
主任医师，教授，博士研究生导师
上海交通大学医学院附属第一人民医院副院长
泌尿外科临床医学中心主任
上海市重中之重泌尿外科研究中心主任
中华医学会泌尿外科分会委员兼机器人学组副组长
中国医师协会男科与性医学医师分会候任会长
中国医师协会泌尿外科分会常委
中国抗癌协会男性生殖系统肿瘤专委会(CACA-GO)全国委员
上海市医师协会泌尿外科分会副会长
上海市医学会泌尿外科分会委员、男科分会副主任委员
入选“东方英才拔尖”（综合平台）项目
参考文献
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审校：Kristen
执行：Lya
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来源：医脉通泌尿外科