摘要：人工瓣膜心内膜炎（PVE）虽然是一种罕见并发症，但死亡风险较高，可引发瓣周脓肿、假性动脉瘤等致命病变。而感染性动脉瘤更为少见，据报道与经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后股动脉入路（股动脉瘤）相关。本文报道一例TAVR术后升主动脉发生感染性动脉瘤的罕见病例，揭示
导读
人工瓣膜心内膜炎（PVE）虽然是一种罕见并发症，但死亡风险较高，可引发瓣周脓肿、假性动脉瘤等致命病变。而感染性动脉瘤更为少见，据报道与经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后股动脉入路（股动脉瘤）相关。本文报道一例TAVR术后升主动脉发生感染性动脉瘤的罕见病例，揭示了TAVR相关PVE的独特感染机制，更通过三维CT重建技术等影像学检查直观展现瓣周病变的立体解剖特征，为临床早期识别这类“隐形杀手”提供关键影像学依据。
病例简介
基本病史
患者，男性，67岁，因胸痛、呼吸困难伴发热就诊。
6个月前，患者因相同症状伴发1次晕厥于当地医院就诊，被诊断为二叶式主动脉瓣伴重度主动脉瓣狭窄，而后接受经股动脉入路的TAVR治疗（置入30mm人工瓣膜）。术后患者症状小时，左心室射血分数（LVEF）从15%提升到40%。
术后2个月，患者出现高热、食欲减退及乏力症状，血培养显示伯克霍尔德菌脓毒症，根据药敏试验结果接受抗生素（美罗培南、万古霉素及复方磺胺甲噁唑）治疗6周。超声心动图提示轻度主动脉瓣增厚。停药后，患者再次出现反复发热。接受进一步超声检查发现，主动脉根部存在高回声病灶伴瓣周增厚，提示主动脉根部脓肿形成。复查血培养显示嗜麦芽窄食单胞菌生长。患者接受约1个月抗生素治疗，仅获部分缓解，遂自行转至我院寻求进一步诊疗。
辅助检查
入院时，患者表现为间歇性发热、咳嗽、乏力。实验室检查提示正细胞正色素性贫血、白细胞增多伴核左移及血小板减少症，肾功能、肝功能正常。
心电图示窦性心律、左心室肥厚、左束支传导阻滞及一度房室传导阻滞 （PR 间期为280 ms）。二维经胸超声心动图显示主动脉瓣周增厚伴不均质高回声病灶，主动脉瓣峰值流速为2.1 m/s，跨瓣压差峰值为19mmHg。未见血栓或积液。经食管超声心动图（TEE）（图1）提示，主动脉根部脓肿形成，人工瓣膜瓣叶形态正常。胸部和腹部增强CT显示肝脾肿大、脾梗死及肺部钙化结节。CT血管造影（图2、3）显示存在感染性升主动脉瘤。血培养结果显示铜绿假单胞菌感染。
（A）四腔心切面显示人工主动脉瓣（可见瓣膜支架的声影），瓣周见椭圆形高回声区伴中心低回声。（B）人工瓣膜短轴切面显示瓣周高回声区（红色箭头指示瓣周病变）。
（A）主动脉瓣周可见感染性动脉瘤。（B）轴位切面显示主动脉感染性动脉瘤伴细小瘤颈（红色箭头指示病变）。
A）经瓣膜上缘正面观可见主动脉瓣周感染性动脉瘤（正视图显示病变与瓣膜空间关系）。（B）侧面观显示瓣周感染性动脉瘤伴细小瘤颈；红色箭头指向动脉瘤。
诊疗经过
根据药敏实验结果，患者接受抗生素治疗，并需要4周的辅助治疗以实现血流动力学稳定。尽管无法获得既往培养的详细资料，但考虑到以下因素：先前分离菌株与假单胞菌属的密切关联（伯克霍尔德菌和嗜麦芽窄食单胞菌——这两种曾归类于假单胞菌属的院内感染革兰氏阴性菌）、假性动脉瘤的解剖位置（三维计算机断层扫描所示）以及人工瓣膜植入后2个月出现的临床表现，高度怀疑此次感染源自瓣膜植入过程中病原体的定植。
由于患者主动脉根部脓肿消退不佳且炎症标志物持续升高，医疗团队建议其接受外科主动脉瓣置换术（SAVR）联合主动脉根部置换术作为根治性治疗方案。但经治疗团队多次沟通后，患者仍拒绝接受手术干预，未同意进一步治疗。最终在口服抗生素治疗且血培养转阴后，患者选择自行出院。
人工瓣膜心内膜炎与感染性动脉瘤
PVE约占所有感染性心内膜炎（IE）病例的10%-30%，每年接受SAVR的患者中，有0.3%-1.2%会发生PVE。该疾病具有高度致命性，病死率可达30%，并可引发瓣膜损毁、脓肿形成、假性动脉瘤、瘘管、穿孔、心脏传导阻滞及卒中等严重并发症。既往研究多聚焦于SAVR相关PVE，但近年来TAVR术后PVE逐渐受到关注。TAVR术后PVE发生率约为0.6%-3.4%，其感染风险特征与SAVR术后PVE存在显著差异：TAVR术中经外周血管入路的操作特性（常在非标准手术室环境实施）、瓣膜卷曲损伤、瓣周漏湍流、新瓣叶在错位联合处的应力分布、自体瓣叶完整或钙化状态，以及起搏器导线等心内植入装置，均为TAVR特有的感染危险因素。
感染性动脉瘤是PVE极其罕见的临床表现。胸主动脉瘤年发病率约5.9/10万，而其中感染性动脉瘤更为少见。SAVR后胸主动脉瘤的报道很少；然而，TAVR术后并发早期PVE相关胸主动脉感染性动脉瘤尚未见文献报告。需注意的是，TAVR术后股动脉（主要入路）可能发生感染性动脉瘤。该病变临床表现多不典型，常表现为发热、盗汗、白细胞升高、炎症标志物升高、脓毒血症、胸痛、吞咽困难、咳嗽、喘鸣、喉鸣及肺炎等非特异性症状。临床医师需保持高度警惕性，以实现早期诊断与干预。感染性动脉瘤易发生破裂，即使接受药物及手术干预仍预后不良。但影像学指导的早期诊断联合抗微生物治疗（多为细菌性）可显著改善预后。研究显示，80%的感染性动脉瘤源于主动脉新发微生物感染，仅约3%为既存动脉瘤继发感染。
病例讨论
本病例报告是一例TAVR术后罕见的胸主动脉感染性动脉瘤病例。TAVR术中最常引起菌血症的微生物包括葡萄球菌、链球菌和肠球菌。股动脉入路最常见的感染部位是腹股沟区。TAVR通过股动脉小孔入路完成，无需开胸，因此，早期PVE可能较少见，但许多与TAVR相关的特定因素可以解释其发生机制。首要考虑因素是导管操作场所的清洁问题。然而，多项研究显示，根据TAVR在院内不同场所（如费用较低的标准导管室）实施的情况，感染率并无差异，其他研究也得出相似结论。但值得注意的是，导管室对感染控制规范的重视程度通常不如外科手术室。Hubble等人对比两种手术室通风系统发现，无论术者穿戴何种无菌防护装备，正压实验室的菌落形成单位（CFU）均高于层流手术室。其他风险与TAVR手术本身有关，例如瓣膜装载和释放时的瓣叶卷曲过程可能造成微小细胞损伤，引发炎症反应和细菌定植。此外，经导管人工瓣膜与自体瓣膜之间的湍流导致的瓣周漏也会促进血小板聚集和血栓形成，这种黏性血小板-纤维蛋白环境为病原微生物提供了形成赘生物基质的理想条件。
在瓣膜学术研究联盟-2（VARC-2）指南定义，TAVR相关PVE的定义需要满足以下任意标准：复合DUKE诊断标准、再次手术时有脓肿/瓣周漏/脓液/赘生物证据，或尸检时发现上述病理改变。PVE可分为早期（2个月内）、中期（2-12个月之间）或晚期（＞12个月）。
对于符合临床标准至少疑似IE或存在复杂性IE（如瓣周脓肿）的患者，建议行TEE检查。如果检查结果不明确且风险较高，则应在1周后复查。需注意TEE结果为阴性并不能排除PVE。对于TEE结果阴性但高度怀疑PVE的患者，需考虑联合其他影像学检查，包括磁共振成像、白细胞显像及18F-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（18F-FDG PET/CT）。应该考虑。TAVR相关PVE的治疗包括抗微生物药物治疗和外科清创（包括移植物切除）。
欧洲指南对TAVR/SAVR围术期抗生素使用建议如下：应在建立入路或手术切口前预防性使用抗生素（如静脉注射头孢唑林）。同时推荐术前筛查并治疗金黄色葡萄球菌定植（I类推荐）。
结论
TAVR术后胸主动脉感染性动脉瘤是一种罕见但严重的并发症，死亡率高。鉴于目前TAVR的适应证范围正逐渐扩大至更年轻和低风险人群，根据TAVR相关PVE的诊疗指南理解其临床表现并实施规范化治疗至关重要。通过外科、心脏内科和感染科等多学科团队协作，有望改善这类复杂患者的预后。
信源：
Bharat S. Sambyal, Nitin Patel, Prashant Panda, Yash Paul Sharma. Rare Case of Early Mycotic Ascending Aortic Aneurysm Following Transcatheter Aortic Valve Replacement. JACC: Case Reports. Volume 30, Issue 4. 2025, 102952,.ISSN 2666-0849. https://doi.org/10.1016/j.jaccas.2024.102952.
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来源：健康微门诊
