摘要：国家医保体系在“广覆盖、保基本”的原则下，持续将创新药纳入目录。然而，医保的定位使其难以完全覆盖所有高价创新药械和个性化医疗服务需求。

近年来创新药械的研发突飞猛进，为众多疾病治疗带来了新的希望，但其高昂的价格往往也给患者带来沉重的经济负担。

国家医保体系在“广覆盖、保基本”的原则下，持续将创新药纳入目录。然而，医保的定位使其难以完全覆盖所有高价创新药械和个性化医疗服务需求。

国家医保局近期数据显示，2018年至2024年，医保谈判新增药品协议期内销售额已超过5400亿元，其中医保基金支出超过3700亿元。

这意味着更多的创新药械和个性化医疗服务需求需要商业健康险来满足。

但，和医保的直付不同，商业健康险的理赔总是让人头大。

最基本的“材料”“票据”充其量是让人感到琐碎而已，真正让人懵的是“什么药在保险覆盖范围内”，这不仅事关能不能报销的问题，还关系到采用什么样的治疗术式、用什么药的问题。

这样倒推来看，商业健康险的理赔、支付问题其实不只是一个支付环节的问题，而是 “牵一发动全身”的痛点：一处痛，全身痛。

作为医药险融合创新模式探索者的镁信健康，2024年2月就针对这个要冲推出行业首个医疗直付平台「一码直付」，为创新药提供一站式保险支付方案。

一年来，「一码直付」平台用户访问量超60万次，纳入200多种新特药，无论是医疗资源匮乏的偏远地区用户，还是用药急迫的重疾患者，都通过「一码直付」获得了优质、便捷的医疗药品服务。

站在一家企业的角度，「一码直付」的升级是为了更好的满足合作伙伴与患者的服务体验；但如果站在更广袤的产业角度看，我们还看到了这一创新支付模式进一步打开的医保+商保的深度融合空间，与医药险融合生态和患者服务体验更广阔的需求市场。

这或许就是5月20日，在首届生态合作伙伴大会上，镁信健康宣布「一码直付」继续升级的原因。

正如镁信健康首席产品官龚巧所言，升级后的「一码直付」平台更像是一个“产业级革新方案”，将支付从理赔工具转型为“智慧医疗服务的连接器”，构建先进医疗保障网，重塑患者就医用药和保险保障体验。

透过「一码直付」，我们到底看到了什么？哪些痛点、哪些痒点，哪些尚未满足的需求？如何满足？

好的支付，就是“不支付”。

当然，这并非说不花钱了、彻底免费了，而是让客户在支付上“无感知”。

什么是“无感知”的支付？刷脸支付就是一种“无感知”的支付。

放健康险上，对客户而言，理想的支付体验意味着在需要医疗服务时，能够最大程度地减轻事务性和经济性负担。

小了看，就是支付时不麻烦；大了看，就是不为支付而焦虑。

镁信健康首席产品官龚巧在会上说，“医疗险支付第一站往往不是被拦在了出院时能不能赔，而是入院时第一张押金通知单上”。

确实是这样。

大家都知道特药好，但对于几十万甚至百万级别的高价特药，客户往往需要先在家凑钱，甚至东拼西凑，这已经很累人了，然后还要找到可以拿到这个药的药店，毕竟特药不是遍地都是。

这还没结束，报销，还需要凭发票向申请保险公司理赔…对于检查多、吃药多的客户来说，这是个费心的事儿。

更不要说现在很多客户既有惠民保，又有其他商业医疗险，分别赔付更是麻烦。

这个痛点，也是此次镁信健康险迭代「一码直付」的一个重要因素。

此次「一码直付」在既有的“多元支付”基础上，升级为“组合支付”，这针对的就是当前商业健康险支付环节最主要的矛盾。

用户在申请理赔时，可以一并选择惠民保、带病保、商业医疗险等组合支付模式，平台不仅可精准计算各支付方及个人自费比例，还支持用户一键申请投保和特药直付，实现多种方式同步理赔结算，提升支付效率。

这种智能化共付机制大幅降低了患者的用药负担。

比如，在「一码直付」平台上，TROP-2 ADC药物戈沙妥珠单抗这款单价8400元的抗癌特药，一期治疗费用高达50400元，一个非既往症患者通过镇江惠民保升级版和"拓达新生”带病保形成支付合力，患者仅需支付1110元即可完成首期治疗。

同时，针对传统理赔场景中“材料处理低效、病程分析粗放、条款解析滞后”三大痛点，「一码直付」平台还搭载了ClaimMaster 智能体，患者无需再重复上传理赔材料，大幅简化理赔流程，推动了高值创新药的落地应用。

Claim Master 聚焦“智采、智控、智算、智付”四大核心能力，从材料提交的“自动化”、风险管控的“智能化”，到理赔计算的“精准化”、支付结算的“无感化”，打通传统理赔流程的堵点与断点。

“无感支付”当然已经很好了，客户的体验很丝滑，但客户买商业健康险，更本质的原因是这个保险能“保”某种药、某种术式。

这就是为啥开篇说商业健康险的支付问题 “牵一发动全身”。

所以，支付问题的一个根本，是选择什么样的医疗服务，选择什么样的药品，哪里有想要的医疗服务，哪里有想要的药品一类的问题。

但这些问题对于客户来说太难了，先不说创新疗法，常见的医疗信息就够呛。不信去医院看一看诊断书，再找几个药品的名字读一读，就知道像天书，尤其是一些涉及并发症的情况。

医疗的晦涩，还没完，保险的条款同样难懂…如此错综复杂，相比之下支付理赔的劳神似乎也不过如此。

这就是为啥说商业健康险一定要从单纯的经济补偿向综合健康保障服务升级的原因。

是故，把支付端的创新并非此次「一码直付」迭代的全部，支付之外，还上线行业首个既懂医又懂保的“小付”AI智能助手。

依托镁信健康mind42.AI智能中枢，“小付”深度整合丰富的医药和保险数据，为客户提供一套量身定制的综合解决方案，覆盖就医全流程、保险全链路。

“小付”不仅能给到客户医药咨询、支付方案推荐、药品配送等医疗服务，还能提供理赔责任参考建议，以及理赔流程指导等保险服务。

诸如“癌症治疗中的靶向药，有哪些新药可用？”“是否在保险责任范围内？”“哪里能最快地买到这些药？”“这款保险产品中的门诊责任，有些啥？”一类的问题，都能得到很好的解答。

支付端“牵一发动全身”，不仅仅是对客户、对患者而言的。

如果去过私立医疗机构，医生往往会先问“是否有保险”，然后根据保险保障覆盖的医疗服务、药品，提供最佳的治疗方案。

过去，这一点在公立医院可能体现的不明显，但在DRG/DIP医保支付改革的全面推进下，可能也将成为诸多公立医疗机构的常态。

为此，镁信健康在「一码直付」平台上专门给医生打造了一个“智算助手”，当接收到疑难杂症患者的时候，可以快速地知道这个患者的商业健康险覆盖了哪些药品、治疗术式，从而为商保患者提供更具针对性的服务。

然后就是药物的提供、配送以及保单的赔付，这前面都讲过。

事实上，「一码直付」这样一种覆盖就医全流程、保险全链路的服务背后，是一张囊括了“就医-支付-用药”的服务网络。

从支付端的浅层痛点出发，将各种分散的、非标准化的医疗、保险类服务通过“就医-支付-用药”这一逻辑链路串联起来，整合升级成透明的、高效率的标准化服务，不仅让客户能获得更优质的医疗服务，还充分发挥保险保障功能，降低医疗费用的支出。

在看病就诊方面，「一码直付」直付网络已覆盖全国20000家二级以上公立医院和优选专科医院，“优医网络”可触达医生超千人，覆盖30余个重点科室，为客户提供了触手可及的优质医疗资源。

在用药吃药方面，公司凭借与全球近百家药企的深度合作，推出“一码找药”“原研药小助手”“乐城创新药药械平台”等平台，一线创新药械尽在其中，提供全面的找药、购药、用药服务。

支付创新带来的资源整合，也为解决行业难题开辟了新路径，尤其是在“带病体”保险领域。

大家都知道，现在健康险的创新，都在看带病体的机会，但带病体较高的甚至是常态化的用药问诊特点，使得单单依靠金融杠杆来设计产品，变得很困难，这就必须先要做好医疗资源和保险的协同，支付就是一个很好的抓手。

保险要有温度，类似的提法这些年行业中说了很多，这是一个共识。

对于商业健康险而言更是这样。

但在现实中，很多客户对健康险的第一个印象，就是长长的、晦涩难懂的条款，哪些不可赔哪些可赔以及赔付的比例，还是比较抽象的，而且很多销售人员似乎也不是非常的清楚。

如此，一上来，客户可能很难感受到保险的温度，而这也使得健康险的销售变得很费劲儿。

其实从客户角度来看，客户问的所有“能不能”的背后，就是想知道他真实的保障权益是什么。所以有一个能把这些抽象的保障具象化的工具，就非常重要。

这或许就是镁信健康为什么要做「一码直付」并持续迭代的原因。

看似简单的功能升级，实则是通过一个个小点的死磕，痛点的打通，才能在有需要时聚沙成塔、水滴石穿。

比如「一码直付」对各类保单的聚合，让患者感觉到这就像是一张“卡”，这张卡不仅代表了保障，更是在实现了所有理赔服务的全流程打通，进而让“直付”“小付助手”“用药就诊”等全流程服务令这一保障更加真实化、具象化，客户看到的就是他真实的保障权益。

如此般润物无声一点一滴推进客户保障权益落地，最终体现的就是客户看得见的保障权益，给到他们有体感的保护与关怀。

这种真实的保障权益，这就是保险温度的最好体现。

来源：燕梳文化一点号