摘要：慢性肾脏病（CKD）是我国常见慢性病，疾病负担沉重[1]。1990至2019年，全球CKD死亡人数由约60万增加至143万[2]。延缓CKD进展，减少心血管事件及降低死亡风险是CKD管理的核心内容，近年来发现，钠-葡萄糖共转运体2抑制剂（SGLT2i）可延缓C

Q1

SGLT2i能否用于晚期CKD和透析患者？

循证证据

DAPA-advKD是一项随机对照、开放标签研究，纳入180例CKD4~5期患者，按2:1随机至标准治疗加达格列净或单独标准治疗，平均随访1.62年。结果显示eGFR10~30ml/min/1.73m²患者，接受达格列净组eGFR下降（-2.24vs-3.67ml/min/1.73m²，P=0.019），复合肾脏终点（HR 0.50[0.28-0.89]，P=0.019）和心肾终点（HR 0.52[0.29-0.93]，P=0.028）的风险低于对照组，不良事件无明显升高[4]。

一项真实世界研究，模拟RCT研究，纳入2型糖尿病合并CKD5期患者47776例，分为使用SGLT2i组和未使用SGLT2i组。结果显示CKD5期患者使用SGLT2i组相较未使用组长期透析（HR 0.34[0.27-0.43]）、心血管事件（心衰入院HR 0.80[0.73-0.86]，急性心梗入院（HR 0.61[0.52-0.73]）、酮症酸中毒（DKA）（HR 0.78[0.71-0.85]）和急性肾损伤（AKI）（HR 0.80[0.70-0.90]）风险较低[5]。

TriNetX电子健康记录的真实世界研究，纳入65岁以上CKD4~5期患者4万例，对使用或未使用SGLT2i组随访并计算6个月，1年和5年的死亡风险比。结果显示，晚期CKD患者SGLT2i治疗与全因死亡风险显著相关（图1）[6]。

一项前瞻性、单中心、非随机、开放标签、单剂量和多剂量药代动力学配对对照试验，纳入慢性血透或腹透患者7名，肾功能正常的2型糖尿病患者7名（对照组）。分析发现，患肾衰竭接受慢性透析患者，达格列净具有非累积性药代动力学特性，耐受良好[7]。

一项多中心、双盲、随机对照研究正在进行，探讨达格列净对CKD晚期、透析及肾移植患者的心肾保护作用，预估样本量1500人（图2），研究结果有待公布[8]。

Q2

SGLT2i能否用于肾移植术后人群？

循证证据

一项单中心、双盲、随机对照研究纳入44例糖尿病肾移植后患者，分为恩格列净组（n=22）及安慰剂组（n=22），研究结果显示，与安慰剂相比，SGLT2i显著改善血糖，降低体重，未增加不良事件[9]。

采用TriNetX电子健康记录进行真实世界肾移植术后SGLT2i应用的研究，纳入糖尿病肾移植术后患者，分为SGLT2i用药组和未用药组，每组1970例，随访中位数3.4年。结果发现与未用药组相比，SGLT2i用药组糖尿病肾移植患者全因死亡（HR 0.36[0.23-0.56]，P＜0.001）、MACE（HR 0.65[0.50-0.84]，P＜0.001）、MAKE（HR 0.53[0.45-0.64]，P＜0.001）风险均显著降低[10]。

一项回顾性队列研究纳入糖尿病肾移植术后患者125例，回顾收集SGLT2i应用前后24个月的数据，发现SGLT2i用药后患者eGFR保持稳定，尿白蛋白/肌酐比值（UACR）有所下降，尿路感染等风险无明显增加[11]。

Q3

SGLT2i在IgA肾病患者的应用有何新证据？

循证依据

Q4

SGLT2i能否用于儿童CKD患者？

循证证据

一项探索性研究纳入9名伴蛋白尿的遗传性CKD儿童，服用达格列净5mg或10mg治疗，随访12周。结果显示治疗4周和12周后，患儿尿蛋白水平分别较基线下降33.3%和22.6%，未出现低血糖等不良反应[14]。

一项回顾性研究纳入7名CKD患儿，达格列净口服剂量5mg及10mg，随访15个月。结果显示用药6个月后，患儿UACR有下降趋势（P=0.0684），未发现明显的不良反应[15]。

一项随机多中心、平行组、单剂量药代动力学研究纳入20名2型糖尿病患儿和63名成人患者，达格列净剂量2.5mg，5mg及10mg，评估剂量与暴露反应的关系。结果显示，儿童达格列净的暴露反应与成人相似[16]。

Q5

SGLT2i能否用于1型糖尿病患者？

循证证据

Q6

SGLT2i能否用于无或少量蛋白尿患者？

循证证据

一项META分析纳入4项RCT，共38,723例2型糖尿病患者，包括UACR＜30mg/g，30~300mg/g，＞300mg/g，结果显示SGLT2i对所有基线白蛋白尿水平的2型糖尿病患者均有肾脏保护作用[18]。

EMPA-KIDNEY亚组分析研究纳入6609例成人CKD患者（eGFR20~45ml/min/1.73m²或eGFR45-90ml/min/1.73m²，UACR≥200mg/g）。结果显示，UACR30-300mg/g患者中，恩格列净组与安慰剂组相比，eGFR下降延缓0.45ml/min/1.73m²/年[19]。

DAPA-CKD亚组分析，纳入4304例成人CKD患者（eGFR25-75ml/min/1.73m²，UACR≥200-5000mg/g）。结果显示，UACR[20]。

DECLARE-TIMI58二次研究纳入2型糖尿病患者（HbA1c6.5~12.0%），伴有动脉粥样硬化性心血管疾病或多种危险因素，eGFR>60ml/min/1.73m²患者17160例。结果显示与安慰剂组相比，达格列净在UACR[21]。

OPTIMISE-CKD观察性真实世界研究纳入1480例非糖尿病成人CKD，分为UACR0~29mg/g、30~200mg/g、>200mg/g三组，评估达格列净对eGFR斜率、心肾并发症和全因死亡的影响。结果显示低UACR患者使用达格列净治疗后eGFR下降率为每年0.79ml/min/1.73m²，心肾并发症和全因死亡风险与高UACR组相似（图7）[22]。

此外，多项探讨SGLT2i对无/少量蛋白尿CKD作用的RCT正在进行中（图8），期待研究结果公布。

图8 SGLT2i对无/少量蛋白尿CKD的作用：进行中的RCT

Q7

不同 SGLT2i 作用有无差异？

循证证据

小结

侯凡凡院士分享了SGLT2i在特定CKD人群中应用的新证据，主要包括：

达格列净可延缓4~5期CKD进展，并降低肾脏不良事件和死亡风险；透析人群中达格列净耐受性良好；SGLT2i应用与晚期CKD全因死亡风险降低相关。

SGLT2i可改善糖尿病肾移植术后患者的临床预后，不会显著增加尿路感染等不良事件风险。

IgA肾病患者使用SGLT2i可显著减少尿蛋白排泄量，这一作用独立于免疫抑制剂治疗。

达格列净对伴蛋白尿的遗传性CKD患儿有效，儿童SGLT2i的药代动力学暴露反应与成人相似。

SGLT2i对1型糖尿病患者肾脏保护作用尚无结论，可能增加1型糖尿病酮症酸中毒发生风险。

基线UACR水平较低和较高的患者，SGLT2i都能延缓CKD进展，不宜只根据蛋白尿水平确定是否使用SGLT2i治疗。

恩格列净、达格列净、卡格列净三种SGLT2i具有相似的心血管保护作用，安全事件的总体风险相似。

未来期待大样本RCT进一步探索SGLT2i在CKD人群中治疗的有效性和安全性，SGLT2i的临床应用能够有更多参考依据。

本文专家简介

侯凡凡 院士

中国科学院院士、世界科学院（TWAS）院士

中国医学科学院学术咨询委员会学部委员

南方医科大学内科学教授

国家肾脏病临床医学研究中心主任

国家器官衰竭防治重点实验室主任

国家 973 计划、重点研发计划项目首席科学家

曾任全球改善肾脏预后委员会（KDIGO）执委会委员

曾任国际肾脏病学会（ISN）理事兼东北亚地区主席

获国家科技进步二等奖3项，省部级科技进步一等奖7项

参考文献（向上滑动查看更多）

1. 《钠

-葡萄糖转运体2抑制剂在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识（2023年版）》专家组.

-葡萄糖转运体2抑制剂在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识（2023年版）[J].中华肾脏病杂志,2023,39(11):879-888.

6. ASN2024POSTER‐TH‐PO1014.

17. KharyE,etal.JCEM,2023,108:920

来源：壹生