摘要：采用回顾性研究方法，收集2015年1月-2020年12月南京医科大学第一附属医院普外科收治的21例结直肠穿孔手术患者的临床资料，其中男性15例，女性6例，年龄35~84岁，中位年龄64岁。观察指标：(1)人口学特征，包括性别、年龄、基础疾病、腹部手术病史等；(

作者：封益飞，张冬生，唐俊伟，黄远健，张川，孙跃明

文章来源：国际外科学杂志, 2022,49(2)

摘 要

目的

探讨结肠镜检查治疗所致结直肠穿孔的外科治疗方法及其疗效。

方法

采用回顾性研究方法，收集2015年1月-2020年12月南京医科大学第一附属医院普外科收治的21例结直肠穿孔手术患者的临床资料，其中男性15例，女性6例，年龄35~84岁，中位年龄64岁。观察指标：(1)人口学特征，包括性别、年龄、基础疾病、腹部手术病史等；(2)结肠镜检查治疗情况，包括肠镜目的、穿孔时间等；(3)手术及术后恢复情况，包括穿孔部位、穿孔大小、手术方法、术后并发症等。

结果

21例患者中，诊断性穿孔8例，治疗性穿孔13例，其中内镜下黏膜切除术(EMR)2例、内镜黏膜下剥离术(ESD)7例、支架植入术4例。13例穿孔发生于操作过程中。11例穿孔位于乙状结肠，其次升结肠3例、直肠3例、降结肠2例、回盲部1例、结肠肝曲1例。穿孔大小0.3~10.0 cm。7例患者行穿孔修补，其中3例联合近端肠管造口；4例行穿孔部位造口；6例行肠管切除或肠癌根治术及一期吻合，其中2例联合末端回肠预防性造口；4例行Hartmann术。9例行腹腔镜手术，其中3例中转开放。6例患者出现术后并发症，包括1例肠漏、2例切口感染、1例切口感染合并腹腔感染、1例左肾积脓、1例感染性休克导致死亡。

结论

面对结肠镜所致结直肠穿孔，依据手术指征，积极进行外科手术是有效的补救措施。

结肠镜在结直肠病变的诊治中具有不可替代的作用。随着结肠镜检查及治疗的逐步普及，其潜在并发症日益受到重视。肠穿孔是结肠镜检查治疗的严重并发症之一。依据结肠镜目的，可分为诊断性肠镜和治疗性肠镜。诊断性肠镜所致医源性结直肠穿孔发病率为0.01%~0.12%，治疗性肠镜穿孔发病率为0.02%~0.29%[1,2,3,4]。2014年，美国胃肠内镜协会和美国胃肠病学会共同发布了关于结肠镜检查的质量指标——基于一般人群结肠镜穿孔的发病率应小于0.2%，结肠镜筛查的患者穿孔发病率应小于0.1%[5]。在治疗性结肠镜中，结直肠支架植入术是一种重要应用，其在结直肠梗阻的治疗中具有独到的优势，支架置入所致穿孔发病率为5%~10%[6,7]。

结肠镜检查治疗所致结直肠穿孔的部位多见于直肠乙状结肠交界和乙状结肠(52%)，其次为盲肠(17%)、升结肠(14%)、降结肠(8%)、横结肠(7%)、直肠(1%)，另有1%未知部位[8]。结直肠穿孔会导致大量细菌、毒素污染腹腔，早期会引起化学性腹膜炎，进而出现细菌性腹膜炎，炎症通常无法局限而形成弥漫性腹膜炎，引起全身炎症反应综合征，甚至导致感染性休克、多器官功能衰竭和死亡。

结肠镜穿孔的危险因素主要涉及2个方面，其一为操作者因素，包括盲目进镜、过度充气、肠镜结袢、操作时间过长、治疗性肠镜等；其二为患者因素，包括高龄、女性、合并基础疾病、低蛋白血症、低体重指数、肠憩室、炎症性肠病、缺血性肠病、腹部手术史、放疗史、肠腔狭窄等[9]。部分穿孔患者内镜治疗或保守治疗可以得到治愈。然而，对于出现败血症、弥漫性腹膜炎、较大穿孔、合并肠道肿瘤等情况的患者[4]，需要积极外科手术，外科手术也是内镜或保守治疗的重要保障和补救措施。目前，随着结肠镜检查治疗的不断增加，穿孔的并发症时有发生，需要不断引起重视。本文将回顾性分析结肠镜检查治疗所致结直肠穿孔的病例资料，针对其外科治疗的方法及疗效展开探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月-2020年12月期间南京医科大学第一附属医院普外科收治的21例结直肠穿孔患者的临床资料。其中男性15例，女性6例，年龄范围35~84岁，中位年龄64岁。本研究符合《赫尔辛基宣言》中的相关要求。患者及家属均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：(1)结肠镜检查治疗所致结直肠穿孔患者，包括肠镜检查、肠镜下病变切除[包括内镜下黏膜切除术(Endoscopic mucosal resection，EMR)和内镜黏膜下剥离术(Endoscopic submucosal dissection，ESD)等]、肠镜下支架植入术等；(2)接受外科手术治疗。

排除标准：肠道异物、外伤等其他原因所致肠穿孔。

1.3 肠镜所致结直肠穿孔诊断方法

(1)直接诊断：结肠镜检查治疗过程中直接观察到肠脂垂、肠系膜或是临近脏器等肠外结构；(2)间接诊断：①结肠镜检查治疗过程中或之后无其他诱因下出现腹痛、腹胀、发热等症状，伴有腹部压痛或腹膜炎体征；②结肠镜检查治疗后腹部X线或CT发现新出现的腹腔游离气体，CT发现新出现的肠周炎性渗出或气体、脓肿等；③结肠镜检查治疗后外科手术探查发现肠穿孔。由直接诊断或2项及以上间接诊断确诊结肠镜所致肠穿孔。

1.4 观察指标

(1)人口学特征，包括性别、年龄、基础疾病、腹部手术病史等；(2)结肠镜检查治疗情况，包括肠镜目的、穿孔时间等；(3)手术及术后恢复情况，包括穿孔部位、穿孔大小、手术方法、术后并发症等。

1.5 手术方法

手术均由南京医科大学第一附属医院普外科副主任及以上职称医师完成，依据自身经验、技术水平以及患者病情决定手术方式，包括穿孔修补、肠切除、肠吻合、肠造口等。

2 结果

2.1 一般情况

21例患者中，7例患者合并高血压、冠心病或慢性阻塞性肺疾病等基础疾病。7例患者合并胆囊、阑尾、子宫、胃肠、前列腺等腹部手术史。诊断性穿孔8例，治疗性穿孔13例，其中EMR 2例、ESD 7例、支架植入4例。13例发生于操作过程中，其余患者肠镜操作至穿孔诊断的时间从10 h至87 d不等。2例EMR及1例ESD治疗后患者，因病理诊断为结直肠癌，追加外科手术过程中发现肠镜治疗部位存在穿孔，并经病理证实，该3例患者均无明显的临床症状或体征，但CT均提示肠周炎性病变。21例患者中，2例患者尝试保守治疗，2例患者尝试内镜治疗，治疗无效后改行外科手术。

2.2 手术情况

术中探查发现，乙状结肠穿孔11例，升结肠3例，直肠3例，降结肠2例，回盲部1例，结肠肝曲1例。穿孔大小0.3~10.0 cm，其中结肠镜检查所致穿孔通常较大。2例穿孔较大患者，既往均有前列腺癌根治手术史，术中探查发现乙状结肠扭曲粘连。7例患者行穿孔修补，其中3例联合近端肠管造口；4例行穿孔部位造口；6例行肠管切除或肠癌根治及一期吻合，其中2例联合末端回肠预防性造口；4例行Hartmann术(病变肠段切除、近端造口、远端封闭术)。21例患者中，13例行肠造口手术，其中7例患者于穿孔术后27天至11个月内接受造口回纳手术，其余6例患者因高龄、恶性肿瘤等原因未行造口回纳。9例患者行腹腔镜手术，其中3例患者因穿孔较大、腹腔污染、腹腔粘连或肠道准备欠佳而中转开放手术。

2.3 术后恢复情况

21例患者中，6例出现术后并发症，包括1例肠漏、2例切口感染、1例切口感染合并腹腔感染、1例左肾积脓、1例感染性休克导致死亡。1例患者行穿孔修补术加末端回肠造口，仍然发生肠漏，经过保守治疗后痊愈。1例肝曲结肠癌肠梗阻患者行肠道支架置入后发生穿孔，术中探查发现腹腔大量粪便污染，行Hartmann手术，术后出现感染性休克导致死亡。

3 讨论

3.1 结直肠穿孔手术方式的选择

结肠镜依据操作的目的可分为诊断性和治疗性，其所致结直肠穿孔归为医源性结直肠损伤，是结肠镜的重要并发症之一。对于穿孔较大、进行性败血症、严重的腹膜炎、潜在的肠道病变以及非手术治疗失败的穿孔患者需要积极外科手术。手术方式的选择，着重需要考虑穿孔时间、穿孔大小、污染程度、患者一般情况、肠管条件、手术医师技术水平经验等[10]。手术方式通常包括一期缝合修补、穿孔部位造口、Hartmann手术，以及一期切除吻合，此外，根据情况考虑是否行近端肠管造口。若患者肠腔较为清洁，穿孔发现及时，肠管条件较好，腹腔污染较轻，可以实施一期修补手术。合并肿瘤病变，需要考虑是否行肿瘤根治手术。Iqbal等[11]认为，穿孔时间和机械性损伤是决定手术方式的主要因素。相较于热损伤，机械性损伤容易造成更大的穿孔(平均1.9 cm)，需要切除后粪便转流。Iqbal等[12]总结了165例医源性结肠穿孔的患者情况，认为结肠镜操作后24 h内发现的肠穿孔，腹腔污染较轻，倾向行肠穿孔修补术或肠切除一期吻合术，而穿孔时间延迟，更容易出现腹腔污染，倾向于行肠造口手术。

3.2 肠造口手术的选择

肠造口手术可分为预防性近端肠管造口、穿孔部位造口和穿孔部位Hartmann手术。尽管肠造口可以实现粪便转流，有利于修补或是吻合部位的愈合，但是肠造口手术会显著降低患者的生活质量[13,14]，且患者多无肠造口的心理准备，存在造口并发症风险，需再次手术回纳造口，增加医疗费用及负担。预防性肠造口并不能完全预防漏的发生，本组1例升结肠穿孔患者，行穿孔修补联合末端回肠预防性造口后仍然发生肠漏。Tam和Abbas[15]对21例结肠镜穿孔患者进行了平均79个月的随访，结果7例肠造口患者中仅有2例行造口回纳。本组13例造口患者中仅7例于穿孔术后27 d至11个月内接受造口回纳手术。因此，进行肠造口之前需要谨慎评估肠造口的利弊。

3.3 腹腔镜手术的选择

较于开放手术，腹腔镜手术更具优势。腹腔镜手术创少小、恢复快，住院时间短，不良事件的发生率与开腹手术相似，需要术者具有丰富的经验和过硬的技术[3,4]。既往研究表明，腹腔镜下结直肠穿孔一期缝合修补安全可行[3,4,16]。Martínez-Pérez等[4]通过6项研究161例结肠镜穿孔患者的系统分析发现，90例(55%)腹腔镜手术的患者中9例(10%)中转开放。腹腔镜手术术后并发症发生率显著低于开放手术(18.2%比53.5%，P

3.4 支架置入所致肠穿孔的手术治疗

既往关于结肠镜穿孔的报道主要涉及诊断以及切除性内镜治疗，肠镜下支架置入带来的肠穿孔亦应属于肠镜相关穿孔。结肠自膨式金属支架(Self-expandable metallic stent，SEMS)在左半结肠癌合并肠梗阻患者的治疗中具有重要作用。SEMS作为择期手术的桥梁，有助于提高一期吻合率及腹腔镜手术率、降低造口率、减少术中出血量、促进患者术后恢复，为新辅助治疗提供机会[17,18,19]。穿孔是SEMS最严重的并发症。Datye和Hersh[20]通过系统分析2287例SEMS置入患者的资料发现，111例(4.9%)发生穿孔，其中48例(43.2%)发生于操作中或是操作后1 d内。Lee等[21]回顾分析了474例SEMS植入患者的病例资料，发现穿孔发病率为4.4%(21/474)，年龄>70岁、乙状结肠梗阻是穿孔的高危因素，其研究的21例穿孔患者中，5例(23.8%)患者因一般情况较差，保守或手术治疗无效，在穿孔后30 d内死亡。本组4例SEMS置入后穿孔患者中，1例患者Hartmann术后因感染性休克导致死亡。肠梗阻支架置入与诊断性肠镜及切除治疗性肠镜截然不同，此类患者肠道准备、肠管条件、患者身体状况等明显较差。除了谨慎评估支架置入的适应证、密切观察支架植入术后病情变化外，更加及时、有效的进行外科手术干预才有机会挽救患者的生命。

3.5 研究不足

本研究仅限于单中心系列病例报道，样本量较少；手术通常急诊进行，手术医师无法固定，手术方式的选择存在个人倾向性；笔者单位多个部门可以进行结肠镜检查治疗，部分患者来自外院，无法统计肠镜检查治疗总例数，故而无法计算穿孔的发病率。当前，结肠镜穿孔的诊治主要是经验的积累，尚且无法通过大样本的临床随机对照试验进行研究论证。此外，结肠镜穿孔不可避免地会带来医疗纠纷，外科医师应当排除外界的干扰，始终应以保障患者的生命健康为根本，在此基础上为患者选择创伤小、恢复快的手术方案。

综上，结肠镜所致结直肠穿孔根据肠镜目的、穿孔时间、穿孔大小等情况各有不同，发现穿孔应当依据合适的指征，及时采取积极有效的手术治疗，忌存侥幸心理。

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