新指南 “心”亮点 | 陈纪言教授解析：氯吡格雷助力PCI术后平衡抗血小板治疗

摘要：《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》(以下简称“新指南”)于近日重磅发布，新指南涵盖了慢性冠脉综合征患者的全生命周期，旨在通过指导临床实践，全面提升我国慢性冠脉综合征患者管理水平

导语：

《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》(以下简称“新指南”)于近日重磅发布，新指南涵盖了慢性冠脉综合征患者的全生命周期，旨在通过指导临床实践，全面提升我国慢性冠脉综合征患者管理水平[1]。为了进一步提升拓展新指南在全国层面落地，助力患者长期获益，本文特邀广东省人民医院陈纪言教授进行专访，深度探讨新指南的亮点及其为临床实践带来的启示，以飨读者。

Q1.2024年全新发布了《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》，请您谈谈指南有哪些亮点？

陈纪言教授：在当前冠心病患者数量众多及强调规范化治疗的背景下，新指南的问世对指导广大医生进行规范化的诊断与治疗很有帮助。

亮点1：全面介绍了慢性冠脉综合征全生命周期的管理

新指南全面介绍了慢性冠脉综合征的诊断流程、治疗策略与长期管理。尤其是在抗血小板管理方面进行了大量更新，有助于指导临床对慢性冠脉综合征患者进行全生命周期的管理。

亮点2：新增急性冠脉综合征(ACS)的诊断排除方法

新指南增加了对ACS的排除方法，将诊断分为无创性检查与有创性检查。

亮点3：细分患者类型，细化血运重建的策略和方法，强调“以患者为中心及医患共享决策”的理念

新指南根据心绞痛的症状、左心室射血分数状况、功能评估、冠脉解剖特征和生理学检查结果，将患者分为低危、中危和高危，对于指导用药和血运重建的治疗决策、细化血运重建的策略和方法，尤其是对于中危患者的决策制定均有很大帮助，并强调了以患者为中心以及医患共享决策的理念。

Q2.请结合新版指南和您的临床经验谈一谈，PCI术后如何更好地使用抗血小板药物，平衡缺血和出血风险？

陈纪言教授：对于慢性冠脉综合征患者，抗血小板药物治疗是重要环节之一。抗血小板治疗是一把双刃剑，若治疗不足，会导致血栓以及缺血风险增加；若治疗过多，会导致出血发生率增加，而出血的发生会直接导致不良预后与死亡率增加。

新指南根据患者的临床特征制定了风险分层，将患者分为高缺血、中缺血以及高出血三种类型，以指导临床决策。在进行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)之后，通常建议采取P2Y12抑制剂加阿司匹林治疗(即双联抗血小板治疗，简称“双抗治疗”)6个月。PCI之后1~3个月血栓风险逐渐降低，高出血风险患者可以考虑缩短双抗治疗时长，使用P2Y12抑制剂，例如氯吡格雷进行单药治疗。新指南特别强调P2Y12抑制剂可以代替阿司匹林作为单药长期治疗策略。双抗治疗作为PCI术后的标准抗血小板治疗策略，在临床实践中已得到广泛应用。但随着PCI的技术进步以及支架质量的改进，临床中可观察到缩短双抗治疗后换成单一的抗血小板药物，可在保证一定抗血小板治疗效果的同时，降低出血事件的风险。这一更新不仅体现了对PCI术后抗血小板治疗“减负”策略的深入理解和优化，也为临床提供了更为安全、有效的治疗选择。对于双抗后的长期单药治疗，HOST-EXAM[2]和HOST-EXAM Extended[3]研究均表明氯吡格雷较阿司匹林获益显著(图1)。

HOST-EXAM研究显示：双抗后使用氯吡格雷单药治疗，较阿司匹林显著降低2年主要复合终点事件风险27%、次要血栓复合终点风险32%和出血事件风险30%[2]。

HOST-EXAM Extended研究显示：中位随访5.8年时，氯吡格雷单药治疗较阿司匹林显著降低主要复合终点事件26%、次要血栓复合终点风险34%和出血事件风险26%[3]。

图1. HOST-EXAM和HOST-EXAM Extended研究结果[2,3]

Q3.新版指南推荐氯吡格雷/阿司匹林固定剂量复方制剂用于双抗起始治疗，请您谈谈对临床的启示。

陈纪言教授：这一推荐对提高抗血小板治疗的依从性非常有益。良好的依从性是保证患者长期疗效的关键。慢性冠脉综合征患者除抗血小板药物治疗之外，通常还需要进行调脂治疗、降压治疗及其他治疗。对于患者而言，药物数量的增加常会带来依从性降低的问题。

在现实世界中，急性冠脉综合征以及PCI术后的患者普遍存在使用抗血小板药物治疗不足的状况。在我国，急性冠脉综合征患者术后出院之后，仅有不到21%患者依从双抗药物治疗。分析双抗药物治疗依从性不佳的原因，一方面患者可能担心胃肠道不良反应和出血风险而停药；另一方面，每天服用多种药物也会影响依从性，因此单片固定剂量复方制剂是改善用药依从性非常重要的手段之一。氯吡格雷/阿司匹林固定剂量复方制剂采用“片中片”的剂型，相对于胶囊和非肠溶片制剂，可以减少阿司匹林所引起的胃肠道不良反应和出血。根据多项研究显示，氯吡格雷/阿司匹林固定剂量复方制剂与单药联合相比生物等效，不良反应更少，依从性更高。

一项涉及1200万人的意大利大型社区研究评估了2014年26 834例ACS患者抗血小板治疗药物的应用。研究显示：只有75%的患者在12个月的随访中保持处方连续性。与氯吡格雷+阿司匹林单药联合治疗相比，使用氯吡格雷/阿司匹林固定剂量复方制剂的患者依从性更高(72.9% vs. 81.5%)[4]

图2. 双抗治疗1年依从性[4]

总结：

《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》在抗血小板管理方面进行了大量更新。针对PCI后的抗血小板治疗，需平衡缺血和出血风险，并充分考虑用药依从性。指南根据慢性冠脉综合征患者的临床特征制定了风险分层，高出血风险者在PCI后1~3个月可采用P2Y12抑制剂，例如氯吡格雷进行单药治疗，在保证疗效的同时降低出血风险；双抗起始治疗推荐采用氯吡格雷/阿司匹林固定剂量复方制剂，有利于提高用药依从性及降低胃肠道不良反应发生风险。

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