摘要：结石成分是影响冲击波碎石成功的重要因素之一。例如一水草酸钙结石在冲击波冲击后要比二水草酸钙结石难碎。然而，通过X平片预测结石的成分仍然是一项挑战。对放射值的整体预测也没有得到确认。此外，临床所见的结石可能为多种结晶成分构成。Pittomvils 曾经定量结石成

前言

结石成分是影响冲击波碎石成功的重要因素之一。例如一水草酸钙结石在冲击波冲击后要比二水草酸钙结石难碎。然而，通过X平片预测结石的成分仍然是一项挑战。对放射值的整体预测也没有得到确认。此外，临床所见的结石可能为多种结晶成分构成。Pittomvils 曾经定量结石成分与冲击波碎石脆性间关系的重要性。他们使用微聚焦X 射线技术，根据结石的结构将结石分为三种类型。当检查冲击波冲击结石后，结石重量的丢失的百分比与结石成分一致时，结石的脆性可以按照降序进行排例：它们是感染石，尿酸结石，一水草酸钙结石，二水草酸钙结石以及胱氨酸结石。

结石的大小与位置也是影响冲击波碎石成功的重要因素之一。然而，与结石成分有关的结石密度也值得关注。Bon 等学者评估了485例冲击波碎石患者的影像预后的标准，并且发现每个肾脏结石的数目及结石影像的表现对治疗结果有着很大的影响。特别是结石的密度高于骨密度时（十二肋或横突），并且结石的边缘比较光滑时，冲击波碎石更易失败。这些研究者将结石的成分与放射影像相比较，90%的二水草酸钙结石表面比较粗糙，有74%二水草酸钙结石的密度低于骨密度。已知一水草酸钙结石对冲击波有更大的抗冲击性，大约73%的一水草酸钙结石表面是光滑的，其中70%的密度是超过骨密度的。这似乎如果结结石的影像模式可以根据结石的成分来分类，对于上尿路结石的治疗来说，好的分类能有更合适的治疗。

最早报道关于草酸钙结石的影像形态学特征的是Dretler 和Polykoff，他们识别了四种草酸钙结石的影像模式。第一组：成分为100%的一水草酸钙结石，14枚，其中有12枚，影像形态学特征为密度均匀，边缘光滑，偶有锯齿状；第二组：一水草酸钙结石成分大于60%， 33枚，其中有32枚结石影像形态学特征为多结节状，边缘不光滑 ，放射密度不均。第三组：主要成分为二水草酸钙结石，影像形态学特征为均匀的斑点状模式，呈放射状。第四组：放射密度差，松散，在边缘结构中有密度增加的小袋状影。

材料与方法

六人小组分别阅读100张已知结石成分的肾结石的X线平片。摄片的条件70-80KV以及200mg. 断层的,斜位的及横断X光片不包括其中。极少数是冲击波碎石后摄片，显示结石有断裂。然而大多数结石仍然是完整的，并没有从观察中排除，这也是因为大多数的泌尿外科医师对此熟悉。在平片上尚可见尿酸结石，这是因为它们是混合性结石的成分或者大多数是因为轻度的钙化。结石要么是来自开放手术，要么是患者自排。通过红外光谱分析。这个小组包括2名泌尿外科医师，两名放射医师以及两名肾脏病医师。他们对结石的疾病有多年的临床实践。这三组的医师首先被选择，以排除他们因对结石诊断的差异，从而影响了对影像学方面的解释。医师对患者的资料是双盲的，并且要求它们根据他们过去的临床工作经验，选出一水草酸钙结石，二水草酸钙结石，尿酸结石，磷酸钙结石和胱氨酸结石。如果对结石总的成分正确判断在40%以上为合格。例如，对60%为感染石，40%为磷酸钙，两者都要判断出才能为正确。在结石分析期间，能允许小组从所有样本中获取的样本差的差值要超过50%。

研究所定义的结石的成分是根据主要的结石矿物物质大于50%。48例结石是纯结石总的成分（≥95%）。总的判断来分析结石的数据，并且精确度是根据结石的大小和成分。

结果

在这六人小组中，对结石成分判断平均正确率为39%。结石按大小分类，其中35%的结石小于1厘米，65%的结石大于1厘米。我们期望大于1厘米的结石容易被识别，然而，大于1厘米正确率仅有42%，小于1厘米的正确率为34%。（诊断错误最多的是磷酸钙结石，正确率仅为14%。纯结石也经常被错判，正确率为36%。

我们进一步按照一水草酸钙结石的百分比分类结石，也并没有正确率有提高的趋势。因为磷酸钙结石经常混合在感染石中，它们表现不同的影像特征。然而，即使将混合于感染石中的磷酸钙结石的判断认为是正确的，总的正确率也仅仅提高8%。我们并没有发现在泌尿外科，放射医师以及肾脏病医师间诊断有差别。

讨论

这项研究不可避免的有几项技术性的困难。首先，最明显的问题是，在总的结石成分中，样本间的差异，尤其是来自于体外碎石后收集到的碎石。在混合性结石中，可能会有几种成分并不能分析出。另外所关心的是，影像的质量问题。尽管有些影像资料很差，我们还是打算收集患者的一般资料及所有患者的影像，我们始终认为在评估结石患者时，患者的病史以及影像资料是十分重要的。在缺乏患者的病史情况下，对结石成分判断的正确率是低的，正确率很少能超过一半。很显然，知道患者的病史，感染状态，尿PH值是有益于提高我们对结石成分的正确判断率。然而，本项研究并不是确定治疗结果如何，而是从影像的平片中确定结石的成分。

有几项研究是使用不同的影像方法来预测结石的成分。第一个报道是1989年报道的，体层密度测量法来绘出和确定手术取出的50枚鹿角状结石，并且测量绝对值，以及组织结构的X 线衰减或吸引情况。四年以后，Burgos应用 二元能量的放射骨密度测量，分析了144例不同成分的结石。他们的结论是测量密度来预测结石成分无价值。他们又在体外应用CT，分析了90例结石，确定结石的平均值，结石中心，外周，最大和最小的结石密度以及结石的形态。他们可以识别一水草酸钙结石，二水草酸结石，感染石，碳酸磷灰石，尿酸结石，以及磷酸钙与草酸钙的混合物结石，尽管有53%的二水草酸钙结石不能从磷酸钙与草酸钙的混合物结石中识别出来。

低角度的衍射（LAXS）可以使用常规放射源，从一定角度测量X线的吸收宽谱。Dawson以及他的同事完成了此项的初步工作，他们发现使用此项技术，可以区别草酸钙结石和其它类型的结石成分。但是LAXS不能区别一水和二草酸钙结石。进一步的研究正在进行，比较LAXSR 的结果与硬度间的关系，并且测试LAXS是否可以预测碎石的成功率。

最新的关于影像方法在结石成分分析方面的研究是由Mostafavi报道的，他们利用双能水平和螺旋CT测试放在黄油或果胶里的结石，他们可以准确的确定结石的成分。在120KV电压下，尿酸结石，感染石，草酸钙结石均可以根据CT值被准确识别。感染石可以通过CT值从尿酸，一水，二水草酸钙结石以及磷酸氢钙结石中识别出来。在电压为80-120间，可以将磷酸氢钙结石从草酸钙结石中识别出来。，以及一水从二水草酸钙结石中识别。这些结果是令人鼓舞的，我们希望此项技术可以在临床真正得到应用。

目前的技术还不能使我们识别体内结石的成分。通过简单的X平片，我们的每一小组，识别结石的正确率还达不到50%，我们知道二水草酸钙结石通过影像是容易识别的。然而，遗憾的是，一水草酸钙结石在临床更重要，却不能被识别。如果每一个小组成员判断的正确率是相近的或一致，从理论上来看，他们的努力可以达到90%的正确率。这样的百分比也可以确信磷酸钙结石和感染石的判断是相等的。基于这些原因，我们希望每一个个体能确定一个标准，通过X线平片来预测结石的成分（表1）。在这些调查中，仅通过所见结石的模式来预测结石的生化成分是差的。在不久的未来，通过螺旋CT预测结石的成分是可能的，并为此可以进行相应的培训。

结论

正确的识别肾结石成分，有助于了解其对冲击波碎石的反应。目前在临床尚没有能精确预测结石成分的临床技术。因此临床医师依靠其临床经验，根据结石的外表特征来识别结石的成分。来自放射，泌尿，肾科结石方面专家组成的六人小组，对结石平均诊断正确率为39%。

执行：Lya

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来源：医脉通泌尿外科