摘要：超过70%的腿部溃疡由静脉疾病引起，且其患病率随年龄增长而上升。静脉性腿部溃疡在初级医疗中观察到的大多数慢性下肢伤口中占主导地位，这凸显了早期诊断和针对性治疗的必要性。
超过70%的腿部溃疡由静脉疾病引起，且其患病率随年龄增长而上升。静脉性腿部溃疡在初级医疗中观察到的大多数慢性下肢伤口中占主导地位，这凸显了早期诊断和针对性治疗的必要性。
在进行加压治疗前，必须确定溃疡是静脉性、动脉性还是混合性的。静脉活性药物的益处有限。
疾病概况
腿部溃疡较为常见，在老年人中多发。大多数病例与静脉功能不全相关。约10%为动脉性溃疡，约20%具有静脉和动脉混合特征。随着年龄增长，混合病因的情况更为常见。
确定潜在病因对治疗计划至关重要。患者问诊往往能提供早期线索。有静脉手术史、肺栓塞史，或存在腿部沉重等症状，提示可能患有静脉疾病。间歇性跛行以及糖尿病、吸烟等危险因素，则提示可能存在动脉问题。
临床评估
临床检查应首先检查下肢的脉搏——股动脉、腘动脉、足背动脉和胫后动脉，以确定溃疡是静脉性还是动脉性的。
临床医生还应评估溃疡的大小、数量和位置，检查伤口边缘及周围皮肤，并评估其对活动能力的影响。
静脉疾病的体征包括静脉曲张、淤积性湿疹以及毛细血管炎特征，如赭石性皮炎、白色萎缩和网状静脉。当脉搏消失，皮肤发亮、苍白、冰凉且恢复颜色缓慢时，更可能存在动脉功能不全。
动脉性溃疡通常发生在远端，可能呈现坏死状态。这类伤口更多发生在远端，且外观呈坏死状。周围皮肤“光滑、发亮且无毛发”，这些溃疡通常也更深。
筛查线索
初步筛查问题有助于指导诊断。若以下任何一项回答为“是”，则提示极有可能是以静脉为主的溃疡：
有蜘蛛状静脉、静脉曲张、静脉手术、静脉炎病史，或有赭石性皮炎等色素沉着
可触及脉搏
有明显水肿
足部温暖
溃疡位于内踝附近
若存在以下任何情况，则更可能是动脉性溃疡：
足背动脉和/或胫后动脉脉搏消失
足部冰凉
休息时疼痛，腿部下垂时缓解
溃疡较深、呈凹陷状或“挖掘”状
行走时小腿疼痛或不适
毛细血管再充盈时间超过3秒
有坏死（黑色）组织
伴有脚趾疮或脚趾溃疡
为确认诊断，需要通过多普勒超声评估动脉血流。这应包括测量踝肱指数（ABI）。ABI＞1.3可能提示股动脉钙化，这在糖尿病患者中常见，可能需要测量趾压。
踝肱指数会指导治疗，尤其是在加压治疗的决策方面。0.9至1.3之间的值提示为静脉性溃疡，可进行完全加压治疗。
ABI＜0.6提示为动脉性溃疡，此时加压治疗为禁忌。对于ABI在0.6至0.8之间的情况，溃疡为混合性，应减轻加压程度以考虑动脉因素。
抗生素使用
治疗不应常规依赖抗生素。研究表明，超过三分之二的慢性腿部溃疡患者在过去6-12个月内接受过抗生素治疗。而抗生素治疗往往是不合理的，且给药断断续续。
只有当出现明显的感染迹象时，如脓肿、菌血症、败血症，或发热患者被证实患有骨髓炎，才应使用抗生素。仅存在大量渗出物、纤维蛋白或恶臭，并不能成为全身用药的理由。在这种情况下，应调整局部处理方式。”
伤口准备
加压治疗前的伤口准备始于用清水和中性肥皂清洁。要毫不犹豫地告诉患者在淋浴时自行清洗伤口。这会让敷料更容易取下，并软化溃疡周围的痂皮。这种清洗方法适用于所有类型的伤口。
清洁可软化组织，便于清创。清创是去除坏死、失活或纤维蛋白等无活力组织，在无禁忌证且进行局部麻醉（理想情况下使用利多卡因喷雾）后即可进行。清创对确保伤口愈合至关重要，它能为患者节省数周时间。
对于周围动脉疾病、坏死性血管性皮炎、恶性伤口或晚期压疮，不建议进行清创。在未接受血管重建的动脉疾病患者中，不建议清创，因为血管资源不足以确保伤口愈合。”
加压治疗
加压治疗对静脉性溃疡至关重要，多层敷料现在被推荐作为一线治疗方案。其优点是可以日夜佩戴，从而提高治疗依从性。发现水肿在几天内就会减轻。敷料可每天更换，也可根据渗出液和肿胀情况延长至7天更换一次。
对于伴有动脉成分的混合性溃疡（ABI为0.6-0.9），必须使用短弹力绷带调整加压程度。然而，这种方法需要密切监测。还应鼓励患者保持活动。
正确的操作技术至关重要。加压绷带应在早上醒来时佩戴。足部应保持90度角。从脚趾根部开始向上缠绕，逐渐增加压力，直至达到腘窝下方两指处。必须将绷带也缠绕到脚跟，否则加压将无效。”
随访可确保绷带固定且舒适。大多数情况下，绷带不够紧。压力过大可能会引起不适或皮肤损伤，尤其是在胫骨嵴部位。在这种情况下，应使用衬垫。
静脉活性药物可能缓解症状，但益处有限。
最近的一篇文献综述显示，支持在静脉性腿部溃疡中使用静脉活性药物的证据有限，不应推荐常规使用。
除了加压治疗，还应考虑手术方法。多项研究表明，早期对静脉疾病进行手术治疗可促进愈合，并有助于预防复发。要毫不犹豫地咨询血管外科医生。
动脉性溃疡的治疗主要依靠紧急手术干预，如旁路手术、血管成形术或血栓切除术。也可开具血管扩张剂进行治疗。一旦肢体血管重建完成，就可以安全地进行清创了。
为促进动脉性和静脉性溃疡的伤口愈合，应鼓励患者保持体力活动，包括散步或骑自行车。物理治疗和步态康复也可能有益。
来源：皮肤科主任吴博士
