氯吡格雷能代替阿司匹林成为冠心病二级预防的选择吗？

摘要：氯吡格雷能代替阿司匹林成为冠心病二级预防的选择吗？

临床工作中经常有患者提出这样的问题：氯吡格雷能代替阿司匹林吗？需要我们作出決策。

总的来说，答案是：可以，但并非适用于所有患者，有特定的适用场景。氯吡格雷和阿司匹林都是冠心病二级预防的基石药物，但它们的角色和首选地位有所不同。对于绝大多数冠心病患者，阿司匹林仍然是二级预防的初始选择和基石。因为它证据充分、疗效确切、价格低廉。

最近新的大型研究不断涌现，尤其在冠心病抗血小板治疗领域，多项随机对照试验和荟萃分析聚焦“降阶梯策略”，重点关注“减药”路径—即缩短双联抗血小板治疗（DAPT）时长或实现“Aspirin-Free”，并在长期单药抗血小板治疗阶段，明确优先推荐以氯吡格雷为代表的P2Y12抑制剂，旨在为患者带来更大获益。

抗血小板治疗的降阶梯策略，多项研究表明长期单药选择，氯吡格雷较阿司匹林达到疗效和安全性方面不弱于甚至优于阿司匹林。

PANTHER-2研究（登顶《柳叶刀》）：氯吡格雷长期单药治疗较阿司匹林显著降低心血管事件风险，且不增加出血风险。

PANTHER-2是一项纳入28,982例冠心病患者的个体数据荟萃分析，中位随访2.3年，最长

5.5年。结果显示：氯吡格雷较阿司匹林显著降低心血管事件发生风险达14%（HR 0.86，P=0.0082）

氯吡格雷大出血发生率与阿司匹林无显著差异（HR 0.94，P=0.64）

亚组分析显示，不同氯吡格雷反应性（ABCD-GENE评分）不影响疗效一致性。

研究证实氯吡格雷单药治疗在预防心血管事件

方面优于阿司匹林单药治疗，且并未增加出血风险，支持在既往确诊冠心病患者的二级预防中优先选择氯吡格雷，挑战了阿司匹林的长期二级预防方案，为医生和患者提供了更灵活的个体化治疗策略。

一幅更为清晰、更具个体化的抗血小板治疗愿景：更短的双抗时间、更优的单药选择、更少的出血风险、更佳的临床结局。PANTHER研究堪称心血管二级预防领域的“分水岭”。阿司匹林仍然有存在的价值，但主导地位已受到挑战。氯吡格雷凭借其在降低心血管事件风险方面的显著优势以及与阿司匹林相当的疗效，将逐渐成为冠心病二级预防的新选择。