摘要：腹水（ascites）是失代偿期肝硬化最常见的并发症，也是肝硬化病程进展的重要标志。据统计，约有2/3的住院肝硬化患者会出现腹水，而50%的代偿期肝硬化患者在10年内也可能发展为腹水。一旦出现腹水，患者一年内的死亡风险约为20%，五年内可达44%。腹水的发生不
腹水（ascites）是失代偿期肝硬化最常见的并发症，也是肝硬化病程进展的重要标志。据统计，约有2/3的住院肝硬化患者会出现腹水，而50%的代偿期肝硬化患者在10年内也可能发展为腹水。一旦出现腹水，患者一年内的死亡风险约为20%，五年内可达44%。腹水的发生不仅增加患者生活负担，也显著影响预后，因此早期识别和科学管理至关重要。
一、腹水的诊断与评估
腹腔内液体量超过200毫升，即可视为腹水。
症状提示肝硬化患者出现腹胀、少尿、双下肢水肿、乏力及食欲下降等，应警惕腹水形成。
体格检查
少量腹水：体检可能无法发现。
中等量腹水：可见腹部微隆或全腹饱满。
大量腹水（>1000毫升）：腹部移动性浊音阳性，可出现液波震颤，甚至并发脐疝。伴随表现还可能包括腹壁静脉曲张、脾肿大以及下肢凹陷性水肿。
二、肝硬化腹水的治疗策略
1. 是否需要住院
1级腹水：无明显症状、肝功能储备良好（Child-Pugh A级），利尿药物通常有效，可门诊管理并定期随访。
2-3级腹水：症状明显或腹水量大，建议住院治疗。
2. 治疗目标
控制或消除腹水
改善生活质量和临床症状
延长生存期
3. 基础治疗与生活方式管理
病因治疗：戒酒、抗病毒（乙肝/丙肝）、控制自身免疫性疾病等。
饮食管理：限钠饮食，每日盐摄入控制在4-6克，防止水钠潴留加重腹水。
药物注意：避免肾毒性药物，如非甾体抗炎药、氨基糖苷类以及碘造影剂。
4. 利尿剂应用
螺内酯：起始40-80mg/天，分1-2次口服；疗效不足时每3-5天增加40mg，常规上限100mg/天，最大剂量400mg/天。
呋塞米：起始20-40mg/天，每3-5天增加20-40mg，常规上限80mg/天，最大剂量160mg/天。
托伐普坦：起始7.5-15mg/天，视血钠及尿量调整，最大60mg/天，最低3.75mg/天，一般连续用药不超过30天。对于顽固性或复发性腹水，托伐普坦可显著改善利尿效果。
5. 收缩血管活性药物
特利加压素：用于顽固性腹水或大量放液后，联合人血白蛋白预防循环功能障碍和肝肾综合征。
盐酸米多君：可增加尿量和钠排泄，对非氮质血症肝硬化腹水患者疗效显著。
6. 人血白蛋白输注
白蛋白不仅维持胶体渗透压，还能抗炎、运输药物并调节免疫。在顽固性腹水、肝肾综合征和自发性细菌性腹膜炎（SBP）中，短期补充白蛋白能提高利尿药和抗菌药的疗效，改善预后。指南建议，每放出1000毫升腹水，补充6-8克白蛋白。
7. 腹腔穿刺放液
大量腹水（>5L/次）可通过腹腔穿刺放液显著改善症状，降低30天再住院率及90天病死率。
注意补充白蛋白，并警惕低血容量、急性肾损伤及循环功能障碍。
8. 经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）
适用于肝静脉压力梯度>20mmHg的顽固性腹水患者，尤其适合频繁住院或需频繁放液者。术后继续限钠及利尿剂管理可进一步控制腹水。
9. 血液净化
床旁透析或持续静脉血液滤过可改善顽固性腹水和肝肾综合征急性肾损伤（HRS-AKI）。
10. 肝移植
对于难治性腹水、肝肾综合征或反复SBP患者，肝移植是最终有效治疗手段。术前应尽量控制感染及急慢性肾损伤，血管活性药物有效者可延缓移植时间。
三、腹水相关并发症管理
1. 自发性细菌性腹膜炎（SBP）
腹水中多形核白细胞>250/mm³可诊断SBP。
开始抗菌药物前应进行腹水培养，指导经验性用药。
社区获得性SBP：首选头孢噻肟或三代头孢。
院内获得性SBP：首选碳青霉烯类联合治疗。
联合白蛋白可降低肾衰风险。耐药菌感染可选择哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦或碳青霉烯类联合其他药物。
2. 急性肾损伤（AKI）与肝肾综合征（HRS）
HRS是一种功能性肾衰，肾脏无器质性病变。
首选治疗：特利加压素联合白蛋白，疗程7-14天，根据肌酐、尿量和血钠调整剂量。
对血管收缩药物无应答者，应考虑去甲肾上腺素或生长抑素类似物联合白蛋白，必要时评估紧急肝移植。
3. 低钠血症
常见于近半数肝硬化腹水患者，多为高容量性低钠血症。
轻度无症状可监测，无需特别处理。
中重度或有症状时，应停用利尿剂，水摄入
四、小结
肝硬化腹水的发生标志着肝脏功能已进入失代偿期，及时识别症状、科学评估病情、规范治疗和并发症管理，对于改善患者生活质量、延长生存期具有重要意义。无论是药物治疗、腹腔放液，还是TIPS及肝移植，每一种方案都有明确适应症，需在专业医师指导下实施。规范管理和早期干预，是减少腹水对肝硬化患者影响的关键。
Eltromin 25mg/50mg Eltrombopag 艾曲波帕
Enatinib 4mg/10mg Lenvatinib 乐伐替尼
Lynparib 150mg Olaparib 奥拉帕利
Coltinib 15mg Upadacitini 乌帕达替尼
Alvonib 80mg Osimertinib 奥希替尼
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来源：健康与开心并存