摘要：侧方淋巴结转移是中低位直肠癌常见的转移方式，诊断主要依靠影像学检查。东西方国家在直肠癌侧方淋巴结转移的治疗模式上存在明显差异，西方学者主张采用新辅助放化疗控制侧方淋巴结转移，而以日本为代表的东方国家则主张以侧方淋巴结清扫手术作为主要治疗手段。国内外指南和文献中

文章来源：国际外科学杂志, 2024, 51, (09)

摘要

侧方淋巴结转移是中低位直肠癌常见的转移方式，诊断主要依靠影像学检查。东西方国家在直肠癌侧方淋巴结转移的治疗模式上存在明显差异，西方学者主张采用新辅助放化疗控制侧方淋巴结转移，而以日本为代表的东方国家则主张以侧方淋巴结清扫手术作为主要治疗手段。国内外指南和文献中关于直肠癌侧方淋巴结转移的诊断标准、新辅助治疗模式以及侧方淋巴结清扫指征和手术范围仍存在较大争议。本文将根据国内外指南和共识推荐及现有的循证医学证据对直肠癌侧方淋巴结转移和侧方淋巴结清扫手术相关问题进行论述。

1 直肠癌侧方淋巴结转移治疗模式的争议

对于中低位直肠癌侧方淋巴结转移的治疗策略东西方存在明显差异。欧美学者研究认为直肠癌侧方淋巴结清扫延长了手术时间，增加了术中出血量，影响患者术后排尿功能和性功能，且不能改善直肠癌患者的远期生存 [ 4 ]。美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)及欧洲临床肿瘤学会(European Society of Medical Oncology，ESMO)直肠癌诊疗指南均将术前新辅助放化疗(neoadjuvant chemoradiotherapy，nCRT)联合TME手术作为直肠癌侧方淋巴结转移的标准治疗模式 [ 5 , 6 ]。

日本学者认为侧方淋巴结属于直肠癌的区域淋巴结。日本大肠癌研究会(Japanese Society of Cancer for Colon and Rectum，JSCCR)结直肠癌诊疗指南推荐侧方淋巴结清扫手术作为主要治疗模式，清扫指征为肿瘤下缘位于腹膜返折以下，cT 3～4期的中低位直肠癌 [ 7 ]。2003年日本开展的JCOG0212研究纳入了701例中低位直肠癌患者资料，入组条件为肿瘤下缘位于腹膜返折以下，临床分期为Ⅱ、Ⅲ期，排除术前侧方淋巴结转移或术前接受新辅助治疗患者，试验组接受TME手术( n＝350)，对照组行TME联合LLND手术( n＝351)，目的在于验证在这类患者中TME手术不劣于TME联合LLND手术，两组主要终点5年无病生存期(Disease free survival，DFS)分别为73.3%和73.4%( HR：1.07，95% CI：0.84～1.36)， HR值上限超过了预先设定的非劣效值1.34，因此总体研究结果判定为阴性 [ 8 ]。对这类患者TME联合LLND仍然是JSCCR结直肠癌治疗指南推荐的标准治疗方案。

国内指南针对中低位直肠癌合并侧方淋巴结转移的治疗模式综合了nCRT和LLND手术的治疗方案。国家卫生健康委员会发布的《中国结直肠癌诊疗规范(2023年版)》推荐cT 3～4或N ＋的中低位直肠癌患者接受nCRT或者新辅助化疗后再进行直肠癌根治术，对于有明确影像学证据高度怀疑存在侧方淋巴结转移者，建议行LLND [ 9 ]。最近发表的《中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识(2024版)》也推荐将nCRT联合选择性LLND作为临床诊断侧方淋巴结转移直肠癌患者的首选治疗模式 [ 10 ]。

目前国内的诊疗规范和共识采用联合了术前nCRT和LLND模式，使得一部分侧方淋巴结转移患者通过nCRT达到根治效果，而对nCRT反应不佳的患者选择性进行LLND，不做预防性清扫，最大限度避免了LLND带来的手术时间延长以及可能的术后并发症。

2 直肠癌侧方淋巴结转移的诊断

直肠癌侧方淋巴结转移的诊断主要依靠影像学检查，包括MRI、CT及PET-CT。经直肠腔内超声(Endorectal ultrasound，ERUS)无法充分评估直肠癌的区域淋巴结，对侧方淋巴结转移评估的价值有限。既往Meta分析结果显示盆腔MRI诊断直肠癌侧方淋巴结转移的敏感度为0.72～0.88，特异度为0.80～0.85；CT的敏感度为0.62～0.95，特异度为0.90～0.94；PET-CT的敏感度为0.83，特异度为0.95 [ 11 , 12 ]。盆腔MRI仍是诊断侧方淋巴结转移的首选，当MRI检查结果存疑或有检查禁忌时PET-CT可以作为补充。

对于大多数中低位直肠癌患者，治疗前局部分期评估优先选择直肠MRI，包括显示直肠肿瘤浸润深度、有无可疑的区域及侧方淋巴结、环周切缘(Circumferential resection margin，CRM)的状态以及其他器官结构的浸润情况。MRI能够检测淋巴结内混合信号和(或)边界不规则，故可更敏感地检测受累淋巴结。弥散加权MRI序列也可改善术前淋巴结分期的特异性和准确度。侧方淋巴结转移的诊断主要根据淋巴结的短径和淋巴结形态及信号来判断其良恶性。目前对于诊断侧方淋巴结转移的研究设置的短径阈值多在5～10 mm，随着诊断标准中淋巴结短径的增加，诊断淋巴结转移的特异度增加而敏感度下降。多中心回顾性队列研究结果，初诊侧方淋巴结短径大于7 mm的中低位直肠癌患者，nCRT联合根治手术后5年侧方淋巴结复发率17.9%，而初诊侧方淋巴结短径小于7 mm患者仅为4.1%( HR＝4.6，95% CI：2.3～9.2， P

阳性与阴性淋巴结的短径存在明显交叉，单纯以淋巴结短径判断阳性淋巴结可能导致假阳性或假阴性结果。2018年美国腹部放射学会推荐采用淋巴结边界、信号是否均匀及形状来进行直肠癌的淋巴结分期 [ 18 ]。按照这种新的分期推荐，淋巴结转移的评估依据是短轴直径和形态学标准，阳性淋巴结的特征如下：短轴直径≥9 mm的任何淋巴结；短轴直径为5～8 mm，且至少符合2条形态学标准；短轴直径

根据现有的循证医学证据，直肠MRI为主的影像学检查及综合淋巴结短径和形态特征的诊断段标准仍是目前直肠癌侧方淋巴结转移的主流手段。随着人工智能(Artificial intelligence，AI)在诊疗领域的发展，未来可能为直肠癌侧方淋巴结转移的诊断及清扫决策提供新的解决方案。

3 直肠癌侧方淋巴结转移的新辅助治疗

NCCN直肠癌诊疗指南对cT 3～4或N ＋的中低位直肠癌均推荐nCRT，同时推荐高风险患者包括直肠MRI评估为CRM阳性、T 4期或初始评估不可切除肿瘤接受全程新辅助治疗(Total neoadjuvant therapy，TNT)模式，但侧方淋巴结转移无特殊风险定义 [ 6 ]。ESMO直肠癌诊疗指南进行了更详细的风险分层，其中侧方淋巴结转移被定义为最高风险组，建议nCRT后接受TME手术，必要时行扩大切除手术 [ 5 ]。

国家卫生健康委员会发布的《中国结直肠癌诊疗规范(2023年版)》推荐cT 3～4或N ＋的中低位直肠接受新辅助放化疗或者新辅助化疗后再进行直肠癌根治术，将新辅助化疗写入了规范 [ 9 ]。但针对中低位直肠癌侧方淋巴结转移患者，《中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识(2024版)》推荐nCRT联合TME及LLND手术作为标准治疗模式 [ 10 ]。

可以看到除了JSCCR指南推荐TME联合LLND手术，其余各大指南对于中低位直肠癌合并侧方淋巴结转移均推荐nCRT或TNT联合手术治疗模式。nCRT的治疗价值已经得到充分肯定，但TNT模式对侧方淋巴结转移的治疗价值仍存在争议。

RAPIDO研究纳入了912例初始评估直肠MRI提示高风险的中低位直肠癌患者资料，其中包括侧方淋巴结转移，试验组( n＝462)术前采用短程放疗联合巩固化疗的TNT模式，对照组( n＝450)常规nCRT后接受根治性手术，主要研究终点3年疾病相关治疗失败率TNT组显著优于常规nCRT组(23.7%比30.4%， P＝0.019)，但两组间局部复发率(8.3%比6.0%， P＝0.12)和总生存率(83%比82%， P＝0.59)差异无统计学意义 [ 19 ]，提示相对于常规nCRT，短程放疗联合巩固化疗的TNT模式并未提升对侧方淋巴结转移的控制。PRODIGE 23研究纳入了461例cT 3～4M 0直肠癌患者资料，其中试验组( n＝231)采用了联合长程放化疗的TNT模式，对照组( n＝230)常规nCRT后接受根治性手术，试验组3年DFS显著优于对照组(76%比69%， P＝0.034)，局部复发率差异无统计学意义(4%比6%， P＝0.56) [ 20 ]。这2项大型随机对照试验结果提示，无论是联合长程或是短程放疗的TNT模式，与常规nCRT相比，肿瘤学疗效的优势均体现在远处转移的控制，而对侧方淋巴结转移的控制和局部复发率方面均无显著改善。

新辅助免疫治疗成为近年来直肠癌治疗的热点。在错配修复缺陷(Mismatch repair deficient，dMMR)或微卫星高度不稳定(Microsatellite instability high，MSI-H)的直肠癌患者中，程序性死亡受体1(Programmed cell death protein 1，PD-1)单抗新辅助治疗取得了令人瞩目的结果，早期的单臂研究临床完全缓解(Clinical complete response，cCR)率达到100% [ 21 ]。因此，对dMMR型直肠癌合并侧方淋巴结转移患者，新辅助免疫治疗可作为优先选择的治疗模式。

针对免疫治疗不敏感的微卫星稳定(Microsatellite stability，MSS)或错配修复正常(Mismatch repair proficient，pMMR)的直肠癌患者，nCRT联合免疫治疗研究近年来取得了阶段性突破。VOLTAGE-A研究探索了nCRT联合免疫治疗在局部进展期中低位直肠癌新辅助治疗中的疗效，MSS型直肠癌术后病理完全缓解率(pathological complete response，pCR)率达到37.7%，MSI-H型直肠癌pCR率达到60.0% [ 22 ]。国内的Union研究比较了短程放疗联合化疗及免疫治疗与常规nCRT在局部进展期中低位直肠癌中的疗效，短期结果pCR率试验组显著高于常规nCRT组(39.8%比15.3%， P

4 直肠癌侧方淋巴结清扫手术治疗策略

《中国结直肠癌诊疗规范(2023年版)》和《中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识(2024版)》对于中低位直肠癌侧方淋巴结转移的外科治疗策略均推荐选择性LLND，即术前诊断侧方淋巴结转移或新辅助治疗后转移淋巴结退缩不明显的患者才进行治疗性清扫 [ 9 , 10 ]。

中低位直肠癌nCRT后选择性LLND的手术指征多采用影像学评估淋巴结的大小作为判断依据。侧方淋巴结研究联盟(Lateral Node Study Consortium)发表的多中心研究纳入了1216例距离肛缘小于8 cm、cT 3～4期的中低位直肠癌患者资料，多因素分析发现侧方淋巴结短径大于7 mm是术后侧方复发的独立危险因素( HR＝2.060， P＝0.045)。nCRT后TME联合LLND手术与仅行TME手术相比可以显著降低术后5年侧方复发率(5.7%比19.%， P＝0.042) [ 24 ]。

Ogura等 [ 13 ]发表的多中心回顾性研究发现对于初始直肠MRI中侧方淋巴结短轴直径≥7 mm，nCRT后短轴直径≥4 mm的患者，相比不进行侧方淋巴结清扫的全直肠系膜切除术，切除髂内区域侧方淋巴结术后5年侧方淋巴结复发率更低(52.3%比8.7%， HR＝6.2，95% CI：1.4～28.5， P＝0.007)。研究结果显示欧美主流的nCRT联合TME手术模式对于nCRT反应不佳的患者有较高的侧方淋巴结复发率，nCRT后选择性的LLND仍有必要。但选择性LLND的最佳策略仍有争议，目前依靠术前影像学评估淋巴结大小的标准虽然简单易行，但标准尚未达成共识，而且可能遗漏nCRT后的阳性淋巴结。另外，中低位直肠癌nCRT后残余阳性侧方淋巴结比例偏低，文献报道占全部患者的0.97%～2.72% [ 25 , 26 ]，如何精准施行LLND仍需进一步研究。

JSCCR结直肠癌诊疗指南对中低位直肠癌推荐预防性LLND策略。对于肿瘤下缘位于腹膜返折以下的cT 3～4期直肠癌均推荐行LLND，无论术前评估有无侧方淋巴结转移 [ 7 ]。JCOG0212研究对象为术前诊断无侧方淋巴结转移的中低位直肠癌患者资料，共计纳入701例患者，研究目的在于验证试验组(仅行TME手术， n＝350)术后5年DFS非劣于对照组(TME联合LLND手术， n＝351)，因为主要研究终点超出非劣效界值，研究整体结果阴性，因此预防性LLND仍被JSCCR结直肠癌诊疗指南推荐 [ 8 ]。但对于这项研究结果需要辩证理解，一方面该研究的入组标准中对术前影像评估侧方淋巴结阴性的判断标准为淋巴结短径小于10 mm，这一标准过于宽泛，超出了大多数研究的诊断标准；另一方面，虽然主要研究结果未达到非列效，但TME组与TME联合LLND组的主要研究终点5年DFS非常相似(73.3%比73.4%)，预防性LLND的临床价值缺乏说服力。

LLND的具体清扫范围存在争议。《日本大肠癌处理规约》(第9版)重新定义了LLND范围，包括髂内淋巴结(No.263D、No.263P)、闭孔淋巴结(No.283)、髂总淋巴结(No.273)、髂外淋巴结(No.293)、骶外侧淋巴结(No.260)、骶正中淋巴结(No.270)、腹主动脉分叉处淋巴结(No.280) [ 27 ]。与既往版本相比，清扫范围进一步扩大。既往文献报道超过95%的侧方淋巴结转移发生于髂内、闭孔组淋巴结 [ 24 ]，是LLND清扫的主要区域。侧方转移淋巴结超过髂内和闭孔区域是预后不良的独立危险因素，即使行LLND术后远期生存仍然较差 [28]。基于以上原因，《中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识(2024版)》推荐LLND清扫范围为临床诊断有侧方转移一侧的髂内淋巴结(No.263D、No.263P)及闭孔淋巴结(No.283) [ 10 ]。这一清扫范围可以保证绝大多数侧方淋巴结转移患者的肿瘤学疗效，同时避免了扩大清扫范围带来的手术时间延长和并发症增加。

5 结论和展望

直肠癌LLND最早在以日本为代表的亚洲国家开展，其临床价值逐渐被部分西方学者认可。但在具体诊断标准和治疗模式选择上，不同国家和地区仍存在较大差异。nCRT和LLND这两大治疗手段在直肠癌侧方淋巴结转移的治疗中从相互独立变为趋向融合，衍生出新的综合治疗模式。关于LLND的诸多问题还存在广泛争议，相信影像诊断技术进步以及大样本临床研究的开展，将为直肠癌侧方淋巴结转移的诊断和精准手术治疗带来高级别循证医学证据。

参考文献【略】

平台合作联系方式

电话：010-51322375

邮箱：cmasurgery@163.com

普外空间订阅号

普外空间CLUB服务号

普外空间视频号

普外空间小助手

来源：普外空间