摘要：欧洲肾脏协会大会（ERA）是全球瞩目的肾脏病学术大会。2024年5月23日~26日，第61届ERA于瑞典斯德哥尔摩以线上线下结合的形式举行。大会内容精彩纷呈，不仅有医学继续教育、late-break clinical trails专场，还有多达2000多篇摘要
导读
欧洲肾脏协会大会（ERA）是全球瞩目的肾脏病学术大会。2024年5月23日~26日，第61届ERA于瑞典斯德哥尔摩以线上线下结合的形式举行。大会内容精彩纷呈，不仅有医学继续教育、late-break clinical trails专场，还有多达2000多篇摘要发布。
慢性肾脏病（CKD）的营养管理决定患者的长期预后，也是CKD管理的基石。但是，晚期CKD患者常常有复杂的合并症、多重用药、肾功能显著改变、透析等，这些因素常常导致晚期CKD患者无法按照指南实施营养管理，或者不同指南有不同的营养干预策略。那么，我们该如何克服上述困难？使患者能接受个体化的营养管理呢？
2024年5月23日，来自意大利都灵大学的Giorgina Piccoli教授就上述问题进行了讨论，明确了营养管理的必要性、临床实践中的常见困难以及相应的克服的方法，最后Giorgina Piccoli教授还推荐了CKD患者营养干预的流程图，可以个体化实施CKD患者的营养干预策略。
营养管理的必要性
“我们都知道，目前CKD的全球患病率正在增长”，Giorgina Piccoli教授如是说道。而且，目前CKD主要在老年和衰弱人群中流行。特别是70岁以上的患者数量越来越多，这也导致肾内科医生必须更加关注CKD患者的营养管理。因为，高龄患者的合并症较多、更加虚弱，同时，发生肌少症和营养不良的风险更高。换而言之，CKD患者可能发生蛋白质/热量摄入不足，也可能发生摄入过多，并对肾脏产生负担。为避免上述情况，患者需要专业人士的指导。
因此，KDIGO、ESPN等国际权威指南均建议，肾内科医生/专家需要关注晚期CKD患者的营养管理。其他指南，如2022年KDOQI指南则建议对于所有肾移植受者和CKD 3~5期患者，也需要肾内科医生/专家参与营养管理。
实践中的困难及相应的克服方法
1 最佳介入时机
目前，CKD营养指南似乎存在“精神分裂（Schizophrenic）”，虽然指南明确了早期管理的重要性，但却“阻止”部分患者接受肾内科医生的诊疗，这是因为许多指南要求若患者估算肾小球滤过率（eGFR）≥30ml/min/1.73㎡且没有显著蛋白尿（PCR＜0.5g/g）时，无需将患者从全科医生转诊至肾内科（图1）。这导致肾内科介入时，时机相对较晚。
图1 部分指南（KDIGO、HAS、KFRE）建议的肾内科医生干预时机
更“精神分裂”的是，在2020年版KDOQI指南中，明确所有老年、超重、虚弱的CKD患者均需要接受肾内科的营养管理；此外，所有肾移植受者以及CKD 3~5期患者均须接受肾内科的管理。
指南的“精神分裂”导致了临床实践的第一个困难便是肾内科介入过晚。教授个人认为，尽早介入CKD患者的营养管理要优于较晚介入。因此，她认为CKD营养管理的最晚介入时机至少为2020年版KDOQI指南。
2 最佳评估方法
另一个值得争论的点为，评估方法。目前，评估CKD患者营养状况主要通过4个方面：
①实验室指标，诸如血清白蛋白水平、标准化蛋白分解代谢率（nPCR）等；
②运动能力，如握力测试、行走测试等；
③食谱分析，如3日食谱分析法，分析盐（钠离子）、蛋白质、热量、纤维素等的摄入情况；
④体重情况，如身体质量指数（BMI）、肌肉及脂肪质量等。
如果要正确评估CKD患者的营养状况，则需记住3点：
①CKD 1~5期、透析和肾移植患者均需要接受评估；
②没有简单的评估方法，即便是“理想体重”；
③单一的实验室指标不能完全反映患者的营养状况。
3 干预手段
在具体的营养干预手段中，肾内科医生必须明确热量、蛋白质的每日摄入量。
①热量
首先所有肾内科医生必须使患者每日摄入25~35 kcal/kg的热量，避免蛋白质消耗。
②蛋白质
对于未合并糖尿病的CKD 3~5期患者，在临床工作者的监督下，则应接受低蛋白饮食，即每日摄入0.55~0.60g/kg；或如果患者能补充酮酸类似物，则也可实行极低蛋白饮食，即每日摄入0.28~0.43g/kg。同时，指南并没有限制蛋白质的摄入来源。对于合并糖尿病的CKD患者，蛋白摄入量应在0.6~0.8g/kg/d之间。
4 联合管理
在KDIGO 糖尿病肾病（DKD）和CKD指南中，健康饮食是所有管理的基石（图2）。因此，必须讨论在药物治疗中，饮食的管理模式。
图2 KDIGO指南中，健康饮食是所有管理的基石
备注：红圈内为健康饮食
其中，最令人注意的两点为：①对于未接受透析的患者，应每日摄入0.8g/kg的蛋白质；②每餐饮食的来源有明确建议，即碗里1/2为水果或蔬菜；1/4为动物或植物蛋白；1/4为全谷物或含淀粉的蔬菜（图3）。
图3 KDIGO的饮食建议
备注：红框处为东南亚地区（使用筷子为餐具）的饮食建议
此外，KDIGO提示，一些关于低蛋白饮食的研究是患者在接受肾素血管紧张素系统抑制剂（RASi）治疗之前进行的，并且所有这些研究都是在钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）用于临床之前进行的。由于这些药物的作用机制与低蛋白以及极低蛋白饮食的作用机制互补。因此，药物+饮食干预方法的机制可能存在协同作用，可以最大限度地推迟CKD进展。总之，联合管理或KDIGO指南的重点可以有以下6点：
①应判断患者是否有“CKD”进展风险，对于没有进展风险的患者，可以尝试蛋白质“正常”饮食（但起始时机比较模糊）；
②蛋白质“正常”饮食的定义为，避免蛋白质摄入量＞1.3g/kg/d；
③大部分患者的蛋白质摄入量应≤0.6g/kg/d，但具体的起始标准尚不明确；
④极低蛋白饮食（0.3~0.4g/kg/d）仅在少数情况下使用；
⑤推荐以植物为主的饮食；
⑥饮食+药物干预方法可能有协同作用。
5 特殊人群——老年患者
如前文所提，老年人群的营养、代谢状态与非老年人群有显著差异。而，上述指南的证据为大规模人口研究，老年人群占比较少。2018年发布的ESPEN指南则着重讨论了老年CKD人群的营养管理。有 4个管理重点：
①老年CKD患者的热量摄入应为30kcal/kg/d（非老年人群：25~35 kcal/kg/d），同时，应根据营养状况、体力活动水平、疾病状态和耐受情况进行个体化调整。
②所有老年CKD患者（即便超重或肥胖）也应该定期接受营养不良的筛查。
③老年CKD患者的蛋白质摄入量应≥1g/kg/d同时，应根据营养状况、体力活动水平、疾病状态和耐受情况进行个体化调整。
④注意患者合并症：老年人的基础疾病较多，高血压患病率超30%、CKD超20%、2型糖尿病超10%，应注意其他合并症的饮食干预。
5 老年CKD患者与CKD老年患者
在临床实践中，常常有老年人群新发CKD，也有CKD患者因年龄增大，而变为了老年患者。前者被称为老年CKD患者，后者则被称为CKD老年患者。他们的饮食干预也有一定差异。此时如何平衡疾病和年龄就是医生在评估阶段的重中之重（图4）。
图4 年龄与疾病之间的平衡
总的来说，老年CKD患者通常更衰弱、营养不良发生的风险更高、保持良好的营养状态是当务之急、 “丰富”饮食的干预策略更佳；CKD老年患者通常更衰弱、死亡和透析的发生率更高、因为不想患者进展为透析，因此限制蛋白摄入量的干预策略更佳。
营养干预流程图
“大家是不是觉得要记的东西特别多？” Giorgina Piccoli教授打趣道。这个营养干预流程图（图5），将上述注意事项囊括其中，帮助大家更好地指导营养干预。
图5 CKD营养干预流程图
简而言之，当遇见CKD患者时，应评估其各方面状态，除了营养状态外，还需考虑其共病、自我独立能力等；在详细评估后，应注意，所有患者的热量摄入量因为25~35kcal/kg/d，蛋白质则根据评估情况进行调整。设立食谱后，需要明确患者在执行上是否有困难，比如依从性较低、经济困难、药物影响等。最后，应定期检查、随访，及时调整营养干预策略。
参考文献：
1. Girogina Piccoli. Between practice and guidelines in nutrition in advanced CKD. Presentation in CME 9. ERA 2024.
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来源：医脉通肾内频道一点号1