摘要：脓毒症相关脑病（SAE）是指由中枢神经系统以外的感染引发的脓毒症所致的弥漫性神经功能障碍。老年群体是SAE的高发人群，且临床症状常不典型，多合并基础疾病，易发生严重并发症和延误诊疗，并遗留远期或永久性中枢神经系统损害。因此，对于老年SAE的快速、精准诊断与治疗
脓毒症相关脑病（SAE）是指由中枢神经系统以外的感染引发的脓毒症所致的弥漫性神经功能障碍。老年群体是SAE的高发人群，且临床症状常不典型，多合并基础疾病，易发生严重并发症和延误诊疗，并遗留远期或永久性中枢神经系统损害。因此，对于老年SAE的快速、精准诊断与治疗至关重要。近期，《老年脓毒症相关脑病诊疗急诊专家共识》重磅发布，针对老年SAE的危险因素、临床特征、诊断及治疗提出推荐意见，旨在规范SAE的诊疗流程、提升诊断准确性、降低病死率和改善患者预后。本文摘录了共识10条推荐意见及要点内容，以飨读者。
01危险因素
推荐意见1：合并中枢神经系统基础疾病、长期使用精神类药物、内环境紊乱、低氧血症及低灌注是老年SAE发生的重要危险因素。（4.54 分，强推荐）
02临床特征
表1 SAE相关症状及体征早期鉴别
推荐意见2：老年SAE患者病史不确切，临床表现不典型且基础病复杂，易出现漏诊、误诊，早期识别至关重要。（4.67分，强推荐）
03SAE常用诊断方法
SAE常用诊断方法包括脓毒症生物标志物、神经元损伤标志物和影像学等功能检查。
表2 SAE常用诊断方法
注：TNF-α，肿瘤坏死因子α；NSE，神经元特异性烯醇化酶；S100β，S100钙结合蛋白B；GFAP，胶质纤维酸性蛋白；NfL，神经丝蛋白轻链；DWI，弥散加权成像；FLAIR，液体衰减反转恢复。
推荐意见3：SAE的诊断宜采取分阶段、逐步推进的检查策略，首先应尽快完善血常规、尿常规、C反应蛋白（CRP）、生化、乳酸（Lac）、降钙素原（PCT）、颅脑CT等基础检查。（4.33分，推荐）
04诊断
目前SAE尚无统一的诊断标准，其诊断应必备3个要素（推荐意见4）。老年脓毒症的相关临床表现常不典型，神经系统功能障碍可作为老年脓毒症的首发症状出现。因此，推荐应用快速序贯脓毒症相关器官衰竭评分（qSOFA）和改良早期预警评分（MEWS）对新发神经功能障碍的老年患者进行早期脓毒症的筛查。急诊医师接诊老年脓毒症患者时，应注意识别是否伴随新出现的意识混乱、注意力下降、运动协调障碍、谵妄及躁动等神经精神系统症状，谵妄患者可借助Rich-mond躁动镇静评分（RASS）、重症监护谵妄查检查表（ICDSC），昏迷患者可借助格拉斯哥昏迷评分（GCS）等进行评估。
推荐意见4：老年SAE诊断标准：① 脓毒症；②新发的神经系统功能障碍；③排除其他原因引起的神经系统功能障碍。（4.39分，推荐）
05感染灶的筛查
感染灶的精准识别与早期控制是老年SAE治疗的核心策略。
推荐意见5：老年SAE主要发生于下呼吸道和泌尿道感染，血行感染与腹腔感染亦不应忽视。（4.28分，推荐）
06治疗原则
SAE治疗的主要措施包括早期迅速识别脓毒症，对患者状况的全面评估，明确病原体和感染灶，及时启动抗感染治疗。此外，早期个体化液体复苏，改善氧合，纠正内环境紊乱及恰当的镇静等支持治疗，对促进老年SAE患者功能恢复和预后改善发挥着重要作用。
图1 SAE诊断流程图
（1）抗感染治疗
老年SAE的病原微生物主要以细菌为主，经验性抗菌治疗策略应综合地区细菌流行病学特征及耐药情况，并结合老年 SAE 患者的全身状况和器官功能。除抗感染药物治疗外，还需要尽早确定和消除感染源，如痰液引流、经皮引流脓肿、手术清除感染或坏死组织等。
老年SAE患者选择抗感染药物时，需综合考虑患者年龄、肌酐清除率等因素，并在条件允许的情况下进行药物浓度监测，以实现个体化的剂量调整。此外，不恰当地延长抗菌药物使用时间可能引发更为严重的并发症，尤其是在老年患者，长期使用广谱抗菌药物易导致肠道菌群素乱和抗菌药物相关性腹泻。
推荐意见6：急诊医师需结合老年SAE患者的基础疾病、器官功能、感染部位、当地细菌谱和细菌耐药情况等因素，制定合理的经验性抗感染治疗方案，后续可根据病原学结果调整治疗方案，应避免使用神经系统不良反应高的药物。（4.54分，强推荐）
（2）保证灌注和改善氧合
早期恢复血流动力学稳定并通过及时液体复苏以维持脑灌注压，对老年 SAE 的治疗至关重要。老年SAE 患者须实施个体化和限制性液体复苏策略：①对于高龄、动脉硬化、高血压患者，需要更高的平均动脉压（MAP）以维持器官和组织灌注，尤其是脑灌注。②每2~4h评估患者的容量情况，实时调整液体复苏策略，以免造成液体容量负荷过重。③如出现容量高负荷状态（肺水肿），在限制容量的同时可使用利尿剂，甚至肾脏替代治疗。④可适当补充胶体溶液，以减少毛细血管渗漏的发生。
改善和保证老年 SAE 患者氧合至关重要，应选择恰当的氧疗支持方法，根据患者的严重程度、意识状态、自主呼吸等情况可选择鼻导管吸氧、经鼻高流量氧疗或无创/有创呼吸机辅助通气，以保证患者氧合，至少血氧饱和度>93%。
（3）血糖和内环境的管理
老年SAE患者应积极控制血糖，建议老年脓毒症患者血糖≥10 mmol/L时，可以开始启动胰岛素治疗，脓毒症患者低血糖为院内死亡的独立危险因素，并且强化血糖治疗（血糖目标值为5.0~6.1 mmol/L）患者发生低血糖的概率明显升高。因此，对于接受胰岛素治疗的老年SAE患者，推荐早期血糖测量间隔不超过1h，待血糖水平和胰岛素注射速度稳定后，可将间隔时间增加至每2~4h，如果发生低血糖，应每 15 min 监测一次血糖直至血糖水平达到目标值并稳定。
积极纠正电解质紊乱，保持内环境稳定是治疗SAE的重要措施，尤其是钠代谢紊乱。老年SAE患者纠正电解质素乱遵循的原则为：①警惕合并其他疾病，如甲状腺、肾上腺皮质功能减退、充血性心力衰竭等。②纠正速度适中，纠正过快容易引起脑细胞渗透压不平衡导致脑水肿等不良事件的发生，纠正过慢有可能延误病情，增加死亡率。
推荐意见7：老年SAE患者液体复苏策略是稳定血流动力学，保证脑灌注。液体复苏应采用谨慎的个体化和限制性补液方案。积极改善组织灌注氧合，控制血糖及纠正内环境紊乱是老年 SAE 患者支持治疗的主要措施。（4.56分，强推荐）
（4）镇静治疗
老年SAE 患者使用镇静药物时，宜采用“浅镇静”和“间断镇静”策略，建议RASS评分-2~1为宜，首选右美托咪定。当老年SAE患者行床旁支气管镜、床旁血液净化等有创/无创操作和检查时，如患者配合度差，需快速镇静和苏醒，可使用丙泊酚或环泊酚作为辅助镇静给药。
推荐意见8：老年SAE患者宜采用“浅镇静”和“间断镇静”策略。右美托咪定适用于老年 SAE 患者的镇静治疗。如操作和检查需要，在镇痛的基础上，可临时辅助给予丙泊酚或环泊酚。（3.97 分，弱推荐）
（5）中医药治疗
推荐意见9：老年SAE患者中医药治疗以清热解毒，涤痰开窍为主，药物使用安宫牛黄丸或醒脑静注射液；脓毒性休克导致 SAE，根据阴阳亏虚不同，选择参附注射液；可以联合针刺治疗改善脑损伤。（3.9分，弱推荐）
07老年SAE预后评估及康复
（1）监测及预后评估
收入重症监护病房的老年SAE患者，建议至少每日进行系统的意识状态评估与动态监测。对谵妄患者，推荐采用 RASS评分、ICDSC评分；昏迷患者，建议应用 GCS、全面无反应性量表（FOUR 评分）评估昏迷程度及脑干反射。在SAE合并癫痫的临床管理中，难治性癫痫持续状态（RSE）是导致不良预后的关键因素。建议在医疗条件允许情况下，可启动长时间（24~72h）持续 EEG监测，动态评估生存预后及神经功能预后。
（2）康复治疗
推荐意见10：持续、规范的脑电活动与意识状态监测是评估老年SAE预后的重要手段。早期康复，营养支持，认知功能训练以及来自家庭的情感支持是老年SAE患者治疗的重要组成部分。（4.44分，推荐）
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来源：医脉通急诊重症科一点号