摘要：全球估计超过20亿人接触过乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus,HBV），约2.54亿人慢性感染，使慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B,CHB）成为肝硬化、肝功能衰竭和肝细胞癌（hepatocellular carcinoma,H
导语
全球估计超过20亿人接触过乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus,HBV），约2.54亿人慢性感染，使慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B,CHB）成为肝硬化、肝功能衰竭和肝细胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）的主要原因之一。核苷酸类似物（nucleos(t)ide analogs,NA）治疗显著降低了不良肝病结局的风险，但目前尚无治愈方法。因此，CHB非活动期患者或既往HBV感染者仍有HBV再激活的风险，尽管其可自发发生，但在免疫抑制状态或免疫抑制疗法背景下会显著增加这种风险。若未进行筛查和管理，失去针对HBV的免疫控制后，HBV出现的再次激活，可引起急性肝炎，甚至发展成肝衰竭或者死亡。本文介绍了HBV再激活的筛查和管理，以飨读者。
HBV再激活的定义及发病机制
HBV再激活是指处于CHB非活动期患者或既往HBV感染者活动性肝炎的复发。不同指南对HBVr定义有所不同，但一般原则相似（表1）。
表1 不同指南对HBV再激活的定义
HBV感染者即使仅有抗-HBc阳性，不代表乙肝感染的完全清除，乙肝病毒共价闭合环状DNA可长期存在于人体内。当这类人群使用激素等免疫抑制剂或者抗肿瘤治疗时，体内的免疫细胞例如淋巴细胞、细胞因子会受到抑制，活性降低。因此，HBV失去体内免疫细胞的抑制出现大量复制，待停用免疫抑制剂或者抗肿瘤药物时，免疫细胞功能恢复，免疫系统恢复，开始大量清除病毒，体内出现严重的炎症反应，出现肝细胞迅速大量坏死，进而出现肝衰竭、肝性脑病等严重难以控制的情况。
预防HBV再激活的筛查
AASLD和EASL及我国2019乙肝管理指南均建议：使用何种免疫抑制剂都应该进行筛查，推荐的筛查实验室检查包括HBsAg、抗-HBc和抗-HBs。另外对于HBsAg阳性的患者，应考虑额外进行HBV DNA和HBsAg定量检测；同时还应在肝病学家的指导下进行肝纤维化的评估。侵袭性肝纤维化评估主要为肝脏穿刺活检，非侵入性评估主要包括瞬态弹性成像、基于实验室参数的血清学公式，包括天冬氨酸转氨酶（AST）与血小板比率指数（APRI）、Forns指数和FIB-4评分等。
HBV再激活的危险因素
导致HBV再激活风险因素众多，包括病毒相关因素、药物相关因素以及宿主相关因素。HBV风险分层对于指导后续管理策略至关重要，可根据HBV血清学状态和免疫抑制类型进行评估（表1）和管理（图1）。此外，与 HBV再激活风险较高相关的患者特征包括男性、年龄较大、进展期肝纤维化和血液系统疾病（与非血液系统疾病相比）。在肝硬化患者中，HBV 再激活的风险显著更高，后果也更严重。而近期研究发现，慢性丙型肝炎病毒（HCV）和HBV合并感染的患者中，使用直接抗病毒药物治疗也与HBV再激活的风险相关。
表1 根据HBV血清学状态和免疫抑制类型的HBV再激活风险
图1 基于HBV血清学和免疫抑制患者风险类别的HBV再激活管理
HBV再激活的治疗和管理
可采取两种策略管理HBV再激活，一方面可在免疫抑制治疗期间及结束后6-12个月开始NA预防性治疗。另一方面，可监测HBV相关指标（ALT、HBsAg、HBV DNA 每 3 个月一次），并在首次出现HBV再激活迹象时提供“按需”予以NA治疗。在决定采用抗病毒预防性治疗还是监测时，应由医护人员和患者充分讨论后作出决策，以实事求是地评估患者维持规律长期监测的能力和意愿。
如果开始预防性抗病毒治疗，应选择高效和高耐药基因屏障的一线 NA 治疗药物，如恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）或替诺福韦艾拉酚胺（TAF）。预防性抗病毒治疗应至少持续到免疫抑制药物治疗结束后6-12个月。但对于使用B细胞耗竭生物制剂的患者，由于有报告称这些药物可能导致迟发甚至极迟发的HBV再激活，因此可能需要更长的疗程（18个月）。
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来源：医脉通消化科一点号
