摘要：血管内大B细胞淋巴瘤（intravascular large B cell lymphoma，IVLBCL）是结外弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的一个独立亚型，发病率约0.5/100万。IVLBCL的特点为大量肿瘤细胞聚集在小或中等大小血管管腔，尤其以毛细血
导读：
血管内大B细胞淋巴瘤（intravascular large B cell lymphoma，IVLBCL）是结外弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的一个独立亚型，发病率约0.5/100万。IVLBCL的特点为大量肿瘤细胞聚集在小或中等大小血管管腔，尤其以毛细血管和毛细血管后微静脉多见，易侵犯神经系统、皮肤、骨髓和肺等器官。既往资料显示，IVLBCL患者中位生存期约1年，预后极差，其中中枢神经系统累及是预后不良的重要因素。[1]本期邀请浙江大学医学院附属邵逸夫医院血液科姜浩教授和皮肤科程浩教授分享两例IVLBCL的患者的诊疗经历及治疗心得。
病例一：R/R IVLBCL
一般情况
患者66岁男性（身高168cm/体重54.5kg）
2024年6月无明显诱因下发热，最高体温39℃，伴纳差乏力，畏寒寒战，当地医院诊治无缓解。2024年7-8月两次某三甲医院住院进行两次骨穿均未见血液系疾病依据。
患者要求出院，后至我院治疗。
既往史
痛风病史20余年，2型糖尿病1年，肾功能不全1年余，高血压6年。
体格检查
神清，精神偏软，贫血貌，全身皮肤可见多发红色皮疹，浅表淋巴结未及肿大，胸骨无压痛，两肺未及干湿性啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及。
病理检查
影像学检查
PET-CT（2024-06-28）（外院）
所见范围骨（脊柱骨、骨盆诸骨为著）FDG代谢不均匀增高，未见明显骨质破坏。
疾病诊断
非霍奇金淋巴瘤复发、弥漫性大B细胞淋巴瘤、血管内大B细胞淋巴瘤、继发中枢淋巴瘤
治疗历程
病例二：初治IVLBCL
一般情况
患者57岁女性（身高160cm/体重72KG）
患者于2025年7月初无明显诱因下出现畏寒、肌肉酸痛，测体温38.7℃，就诊于某三甲医院，白细胞计数6.35x109/L，LDH 884U/L，CRP 60.88mg/L，考虑“感染性发热”，给与抗感染治疗，前后使用头孢克肟、左氧氟沙星针、头孢曲松钠，患者仍反复发热。2025年7月10日遂至我院住院治疗。既往史
体健，否认外出旅游史，否认活禽接触史，否认蚊虫叮咬史。
体格检查
神清，精神软，皮肤巩膜未见黄染，未见皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大，扁桃体无肿大，两肺呼吸音清，未及干湿罗音，心律齐，未及心杂音，胸骨无压痛，腹软，肝脾肋下未及肿大。
病理检查
影像学检查
PET-CT（2025-07-11）
1）a.双肺弥漫性FDG代谢增高，同机CT示双肺多发磨玻璃结节、斑片影，双叶上叶为著；b.脾脏及双肾弥漫性FDG代谢稍增高；c.扫描所见中轴骨、骨盆骨及四肢骨近端弥漫性FDG代谢增高；综上影像表现，首先考虑血液系统疾病累及，请结合病理学检查；
2）颅脑FDG代谢及密度未见异常。
疾病诊断
弥漫性大B细胞淋巴瘤、血管内大B细胞淋巴瘤IV期B组IPI 3分
治疗历程
治疗心得与讨论
程浩 教授
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
IVLBCL患者因肿瘤细胞易侵犯全身各个器官的小或中等大小血管，患者可出现因血管阻塞所致一系列复杂多变的症状，是临床误诊、漏诊的重要原因。IVLBCL约60%患者有皮肤受累，如四肢紫红色斑疹、无痛性结节或不规则溃疡，但这些表现与湿疹、结节性红斑等常见皮肤病高度重叠，仅凭肉眼观察和皮肤镜检查极易误诊[2]。一项回顾性研究显示，皮肤活检（random skinbiopsy, RSB）对于诊断IVLBCL的敏感度和特异度分别为78％和99％[3]。临床和实验室指标对于临床尽早行RSB有指导作用，包括：不明原因发热；意识改变；低氧血症；PLT＜120×109/L；乳酸脱氢酶＞800 U/L；血清可溶性白细胞介素2受体（sIL2R）水平＞5000 U/ml。具备5项者，预测RSB阳性概率为65％；不足2项者，RSB阳性概率为0。因此，随机多部位RSB对临床疑似患者早期明确诊断意义重大。皮肤活检的核心价值在于解决诊断困境：其一，IVLBCL肿瘤细胞局限于血管腔内，常规影像学无法捕捉血管内微观病变；其二，约30%患者无内脏或淋巴结受累，皮肤活检成为唯一病理取材途径；其三，白细胞介素-10升高虽可辅助诊断，但需活检证实病理特征方可确诊。皮肤活检强调必需深达肌层，需遵循“精准定位、足量取材”原则。推荐优先选择下肢、腹部等肿瘤细胞富集的深部皮肤区域，采用3-4mm环钻活检或小切口切除活检，确保标本包含真皮全层及皮下组织。标本处理需严格规范：术后立即用10%中性福尔马林固定，标注病变位置及深度，病理检测需涵盖CD20、CD3、Ki-67等核心指标，必要时加做MYC、BCL-2免疫组化。活检阳性率受限的主要原因病灶分布不均，据不完全统计，本中心实施基于多学科讨论(MDT)的皮肤病理活检阳性率明显高于文献报道。
姜浩 教授
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
IVLBCL的复杂性决定了单学科诊疗的局限性，MDT团队（血液科、皮肤科、感染科、风湿科、病理科、影像科等）是诊疗核心。在诊断层面，MDT可整合多维度信息：病理科明确细胞表型，影像科评估病变范围，血液科、感染科解读实验室指标，评估随机皮肤活检指证。避免误诊为血栓性疾病或感染性疾病。
IVLBCL目前的治疗选择有限，通常采用以R-CHOP方案为基础的联合化疗，1年、3年的总生存（OS）率分别为60％、17％，中位OS时间为450天，中位无进展生存（PFS）为420天[1]。研究发现，中枢神经系统累及是IVLBCL预后不良的重要因素，传统治疗是在R-CHOP方案的基础上联合大剂量的甲氨蝶呤进行中枢治疗和预防。基于IVLBCL患者具有MYD88、CD79B突变频率高的特征，R-CHOP方案联合可以透过血脑屏障的BTK抑制剂（BTKi）成为目前探索的方向。北京协和医院一项单臂Ⅱ期临床试验评估共价BTKi联合R-CHOP方案治疗初诊IVLBCL患者的疗效和安全性，中期分析显示（入组9例患者），均获得治疗反应，其中5例获得完全缓解，中位随访10个月，未出现复发且安全性可控[4]。匹妥布替尼是新一代高选择性、非共价BTKi，药代动力学研究表明，与共价BTK抑制剂相比，匹妥布替尼对BTK表现出更高的选择性和更持久的靶点抑制。1/2期BRUIN研究评估了匹妥布替尼单药治疗26例基线特征显示患者中位年龄70岁，77%为ECOG PS 1级，既往接受中位4线系统治疗的R/R DLBCL患者的疗效分析显示，25例可评估患者中总缓解率（ORR）为24%、CR率达16%，该研究初步展示了匹妥布替尼对DLBCL的治疗潜力[5]。意大利学者Anna Maria Frustaci教授在Am J Hematol期刊报道了[6]三例Bing-Neel综合征（WM中罕见的中枢神经系统并发症）患者，三例患者后续均接受了匹妥布替尼治疗，结果显示，匹妥布替尼治疗起效迅速（中枢神经系统相关症状在2周内改善，首次影像学应答出现在1个月内）。提示，匹妥布替尼治疗具有卓越的中枢穿透特性，在中枢淋巴瘤中具有一定的治疗潜力。本次分享2例患者均为IVLBCL患者，其中1例为共价BTKi联合方案治疗后出现淋巴瘤颅内浸润无法继续行自体造血干细胞移植(ASCT)改用匹妥布替尼联合塞替派的治疗，2个周期治疗后获得了CR并成功进行ASCT；另一例为初诊患者，一线治疗直接选择匹妥布替尼联合Pola+R-CHP，3个周期治疗后获得了CMR，后续会考虑序贯ASCT。这两个病例提示匹妥布替尼联合治疗方案在IVLBCL患者中具有良好的疗效与安全性。未来还需更更大规模的人群以及随机对照研究来证实匹妥布替尼联合方案在IVLBCL患者中的疗效与安全性，以改善此类患者的生存结局。此外，IVLBCL患者复发后的生存极差，如何避免或延缓复发是临床关注的另一问题。缓解后序贯ASCT巩固治疗的IVLBCL患者的3年PFS率和OS率分别为83％和89％，3年累积复发率为14％[7][8]。因此，本次分享的两个病例均考虑在治疗缓解后进行ASCT。专家简介
姜浩 教授
浙江大学医学院附属邵逸夫医院血液科副主任医师
浙江省抗癌协会血液淋巴瘤肿瘤专业委员会 青年委员
从事血液内科二十余年，擅长淋巴瘤，骨髓瘤，白血病等恶性血液病的诊治
参与多项国家级省级科研项目 发表SCI文章多篇
2017年Mayo Clinic访问学者
程浩 教授
浙江大学医学院附属邵逸夫医院皮肤主任、主任医师、博士研究生导师
浙江大学医学院研究生教育委员会副主任
中国医师协会皮肤科分会委员
中国康复医学会皮肤病康复专委会常委
浙江省医学会皮肤性病分会副主委
浙江省医师协会皮肤科医师分会副会长
浙江省免疫学会肿瘤免疫与生物治疗分会常委
参考文献
[1] 中华医学会血液学分会淋巴细胞疾病学组,中国临床肿瘤学会（CSCO）淋巴瘤专家委员会. 血管内大B细胞淋巴瘤诊治中国专家共识（2023年版）[J]. 中华血液杂志, 2023, 44(03) :177-181.
[2] Della Mura, M.; Sorino, J.; Angiuli, F.E.; Cazzato, G.; Gaudio, F.; Ingravallo, G. Intravascular Lymphoma: A Unique Pattern Underlying a Protean Disease. Cancers 2025, 17, 2355. https://doi.org/10.3390/cancers1714235
[3] of intravascular large B- cell lymphoma［J］. Blood, 2019, 133（11）:1257- 1259. DOI: 10.1182/blood-2018-11-887570.
[4] Zhang Y, et al. Blood 138 (2021): 3563.
[5] MATO A R, SHAH N N, JURCZAK W, et al. Pirtobrutinib in relapsed or refractory B-cell malignancies （BRUIN）: a phase 1/2 study[J]. Lancet, 2021, 397（10277）: 892-901.
[6] FRUSTACI A M, ZAPPATERRA A, TURRI G, et al. Pirtobrutinib is an effective salvage treatment after ibrutinib in Bing-Neel syndrome[J]. American Journal of Hematology, 2025.
[7] Kato K, Mori T, Kim SW, et al. Outcome of patients receivingconsolidative autologous peripheral blood stem cell transplantation in the frontline treatment of intravascular large B-cell lymphoma: adult lymphoma working group of the Japan society for hematopoietic cell transplantation［J］. Bone Marrow Transplant, 2019, 54（9）:1515-1517. DOI: 10.1038/s41409-019-0491-7.
[8] Meissner J, Finel H, Dietrich S, et al. Autologous hematopoieticstem cell transplantation for intravascular large B- cell lymphoma:the European society for blood and marrow transplantation
experience［J］. Bone Marrow Transplant, 2017, 52（4）:650-652. DOI: 10.1038/bmt.2016.339.
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来源：灵科超声波
