摘要：心血管疾病是2型糖尿病患者的主要死因，而不同降糖药物对心血管结局的影响一直是临床关注的焦点。然而，在真实的临床实践中，这几类药物之间的“头对头”比较数据仍然缺乏，尤其是针对不同特征的患者群体，哪种药物的心血管保护作用更佳？
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四大类降糖药对心血管结局的影响存在差异
撰文：龙蕾
心血管疾病是2型糖尿病患者的主要死因，而不同降糖药物对心血管结局的影响一直是临床关注的焦点。然而，在真实的临床实践中，这几类药物之间的“头对头”比较数据仍然缺乏，尤其是针对不同特征的患者群体，哪种药物的心血管保护作用更佳？
图1 JAMA Network Open的一项大规模比较效果研究
2025年10月发表于《JAMA Network Open》的一项大规模比较效果研究（图1），首次采用现代因果推断与机器学习方法，系统评估了四种常用降糖药对主要不良心血管事件的影响[1]。该研究覆盖近30万美国患者，结果不仅为临床用药提供了重要依据，也为个体化治疗策略指明了方向。
研究方法：真实世界数据与前沿统计方法的结合
本研究采用“目标试验模拟”框架，纳入美国六大医疗系统2014–2021年间约29.6万例2型糖尿病患者，所有患者在入组前两年内均未使用过磺脲类、二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4）抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂和胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂这四类研究药物[1]。
研究运用“靶向学习”方法，对超过400项基线及随时间变化的混杂因素进行校正，评估患者持续用药2.5年内的累积心血管风险[1]。该方法提升了结果可靠性，也为真实世界药物比较研究提供了方法学范本。
核心发现：降糖药心血管保护效果存在“梯队”
1.药物效果明确排序：GLP-1RA领跑心血管保护
经现代因果推断方法调整超过400项混杂因素后，研究明确了四类降糖药物对主要不良心血管事件的保护效果排序（图2）。结果显示，GLP-1受体激动剂的心血管保护效果最为显著，能够最大程度降低主要不良心血管事件（MACE）风险；SGLT2抑制剂紧随其后；磺脲类药物位列第三；而DPP-4抑制剂在四类药物中保护作用最弱[1]。这一排序在不同分析模型中均保持一致，且具有显著的统计学意义，为临床药物选择提供了明确的等级证据。
图2：不同降糖药物治疗组MACE的累积发生率曲线
2.疗效存在群体差异：高风险患者获益更显著
GLP-1受体激动剂相对于SGLT2抑制剂的优势并非适用于所有患者，而是在特定人群中尤为突出。分析显示，在合并动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭、年龄≥65岁或存在中度肾功能不全的高风险患者中，GLP-1受体激动剂展现出更显著的心血管保护作用[1]。
相反，在年龄低于50岁的年轻患者中，两类药物的MACE风险降低幅度相当，提示对此类人群，药物选择可更多基于耐受性、成本等因素进行综合决策。
3.基线风险决定获益程度：动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）状态是关键因素
患者基线心血管风险状态显著影响治疗获益的绝对值。研究发现，无论使用何种药物，已有ASCVD的患者其主要MACE风险的绝对降幅远高于无ASCVD者。
例如，在GLP-1受体激动剂与磺脲类的比较中，有ASCVD患者的风险差达到10.9%，而无ASCVD患者仅为1.2%，前者获益是后者的9倍[1]。在无ASCVD且仅接受二甲双胍单药治疗的低风险人群中，多数药物对比的MACE风险差异不显著，这为低危患者的灵活用药提供了依据。
4.GLP-1受体激动剂内部比较：不同药物效果相当
研究还对GLP-1受体激动剂内部的三种具体药物进行了头对头比较。结果显示，三者在主要心血管结局上的保护效应无显著差异，2.5年风险差异均未达到统计学意义[1]。
这一发现具有重要临床意义，意味着在选择此类药物时，医生可更侧重于患者的用药便利性、胃肠道耐受性及经济负担等因素，而不必过分纠结于不同药物间的心血管保护效果差异。
5.结果稳健可靠：多重敏感性分析验证
为确保结论的稳健性，研究者进行了系统的敏感性分析，包括扩大心血管死亡定义、模拟未测量混杂因素影响、采用逆概率加权等多种方法。所有分析均一致验证了核心结论的可靠性，GLP-1受体激动剂优于SGLT2抑制剂、SGLT2抑制剂优于磺脲类、磺脲类优于DPP-4抑制剂的排序关系始终成立。这表明研究结果具有高度的稳健性，不易受潜在偏倚的影响，为临床实践提供了可靠证据。
临床启示：个体化精准选择降糖方案
该研究不仅明确了四类降糖药的心血管获益排序，更通过精细的亚组分析，为“哪些患者更适合哪种药物”这一临床核心问题提供了明确指引。例如：
对合并ASCVD、心力衰竭的高危患者，可以优先推荐GLP-1受体激动剂
对年轻、无基础心血管疾病的患者，可在SGLT2抑制剂与GLP-1受体激动剂间灵活选择，若考虑治疗成本，磺脲类也可作为合理备选
而DPP-4抑制剂则更适合心血管风险极低、对其他药物耐受性较差的患者
然而，该研究也存在一定局限。首先，所有数据均来自美国医疗系统，其结果在更广泛人群及中低收入国家的适用性仍需进一步验证。其次，2.5年的随访时间尚不足以评估长期用药的心血管获益与安全性。此外，研究未纳入二甲双胍、胰岛素等其他常用降糖药，未来研究若能扩大药物比较范围，将进一步完善临床决策证据链。
结语
这项研究首次在大规模真实世界人群中系统比较了四类常用降糖药的心血管效果，明确显示GLP-1受体激动剂在降低MACE风险方面的优势。结果强化了以心血管保护为导向的降糖治疗理念，推动临床决策从“降糖达标”向“结局改善”转变。在个体化医疗日益重要的今天，本研究提供了科学、精准的药物选择依据，助力实现更优的长期健康结局。
参考文献：
[1] Neugebauer R, An J, Dombrowski SK, et al. Glucose-Lowering Medication Classes and Cardiovascular Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes. JAMA Netw Open . 2025;8(10):e2536100.
来源：健康预防灵通
