摘要：当患者出现低血压或休克情况时，你的第一反应是选择哪种血管活性药物？是去甲肾上腺素（NE）！没错，但单纯使用NE而缺乏评估与思考，只会害了你的患者！
当患者出现低血压或休克情况时，你的第一反应是选择哪种血管活性药物？是去甲肾上腺素（NE）！没错，但单纯使用NE而缺乏评估与思考，只会害了你的患者！
那么，血管活性药物究竟应该如何使用？针对此情况，来自欧洲的22位专家基于GRADE系统及改良德尔菲法，制定了《心脏外科中血管活性药物治疗的专家共识声明》，本文将其核心内容精简提炼，供临床医生参考。
术后“血管麻痹”≠普通低血压
血管张力降低导致的血流动力学紊乱在心脏外科手术患者中十分常见，轻者可表现为麻醉药物引起的血管扩张，重者可发展为血管麻痹性休克，且伴随更高的急性肾损伤和死亡风险。
定义：MAP＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）+正常/偏高心排血量+充足容量后仍呈低阻状态（血管阻力指数SVR下降）。
发生率：9%～44%，持续＞24 h者死亡率25%，儿茶酚胺抵抗型血管麻痹死亡率更高。
如何选药？一句话速记
“一线NE+血管加压素（AVP）；多巴胺基本淘汰；亚甲蓝只做救命稻草；特利/AngⅡ证据太少。”
表1 共识推荐意见
注：“*”强反对指不建议常规使用，仅抢救可用。
实战方案：麻醉/ICU床旁3步法
一、评估
排除低容量、心包填塞、急性左心衰。
查乳酸、混合静脉血氧饱和度（SvO）、超声确认高排低阻。
二、启动
1.NE 0.05～0.10 µg/（kg·min）起步，目标MAP 65～70 mmHg。
2.若NE≥0.3 µg/（kg·min）仍不达标或出现：
（1）快速心房颤动（房颤）/室上速；
（2）外周灌注差、乳酸升高；
（3）肺高压/右室扩张。
立即加AVP 0.03～0.04 IU/min（≈2.4～3.2 IU/h），NE可同步减量20%～30%。
三、维持与撤离
1.每日评估容量、心功、感染灶，血管麻痹通常24～72 h缓解。
2.先逐步减少NE剂量，每2 h下调0.05 µg/（kg·min）；待MAP稳定后再减少AVP剂量。
特别提醒
亚甲蓝仅“救命”：若NE+AVP联合治疗后，MAP仍低于60 mmHg，且乳酸持续升高，可一次性静脉注射亚甲蓝1～2 mg/kg（静注30 min），必要时4～6 h重复1次；应用时需注意监测氧分压（PaO）、SvO以防肺血管收缩。
特殊情况处理
一、合并肺动脉高压/右心衰
肺动脉高压定义：肺动脉收缩压（PSAP）＞40 mmHg。
对于术前已知肺高压者，应绝对避免大剂量NE[＞0.5 µg/（kg·min）]的使用，并密切进行超声心动图监测。大剂量NE通过α受体收缩肺血管，容易导致“PVR↑→右室后负荷↑→急性右心衰→低心排”的恶性循环。
1.药物启动/桥接
若患者已使用NE且剂量超过0.3 µg/（kg·min），应立即加用AVP 0.03 IU/min（即2.4 IU/h），同时NE剂量每15 min下调0.05 µg/（kg/min）。
若尚未使用NE，可直接给予AVP 0.03 IU/min；若30 min未达MAP目标，再考虑加NE 0.05 µg/（kg/min）起步，避免一次性大剂量使用。
治疗目标：MAP 65 mmHg；PASP不高于基线值+10 mmHg；三尖瓣反流速度增加＜0.3 m/s。
2.二线措施
当在“AVP+NE”方案下，MAP仍未到达60 mmHg时，可静脉注射特利加压素1 mg，q6h（仅个案+小RCT证据，慎用）。
二、术后房颤高危（年龄＞70岁、双瓣手术）
麻醉诱导后即开始使用AVP（0.03 IU/min），持续至术后24 h；若术后已用NE，则加用AVP并下调NE剂量。
注意：
1.同步保证血钾≥4.0 mmol/L、镁≥1.0 mmol/L，术后第1天重启β受体阻滞剂（AVP本身不降低β受体阻滞剂耐受性）；
2.既往冠心病合并严重外周动脉病变（ABI＜0.6）者慎用，因AVP可致指端缺血；若指端SpO波形消失或皮肤出现花斑，即减量50%。
三、急性肾损伤风险
不推荐单纯为肾保护更换用药方案，用药方案重点在于减少NE总量、维持MAP＞65 mmHg。
四、儿茶酚胺抵抗型血管麻痹（CRVS）
CRVS是血管麻痹的高危类型，当怀疑患者出现儿CRVS时，可采取以下措施。
1.排除肾上腺功能不全、甲状腺功能不全及严重的酸中毒导致的血管低反应性。
2.给予足量AVP，0.04 IU/min。
3.在AVP已足量的情况下，考虑一次性给予亚甲蓝1 mg/kg（缓慢静注，30 min），可重复给药1次，总量≤7 mg/kg。
4.若仍无效，可静脉注射特利加压素1 mg，q6h（最多4次）或AngⅡ 20 ng/（kg·min）起步。
表2 剂量与不良反应速查表
临床误区提醒
1.“肾剂量”多巴胺有助于保护肾脏功能？——共识强反对，可能会增加房颤风险和死亡风险。
2.术前常规使用亚甲蓝？——证据冲突，仅用于抢救。
3.AVP会“缩”肺血管？——实验/临床均未证实AVP会导致PVR上升，反而会通过一氧化氮途径介导肺血管轻度扩张。
结语
术后血管麻痹缺乏大样本RCT，但现有证据+22位欧洲专家一致意见已给出相对清晰的路线图：NE+AVP是核心，多巴胺退位，亚甲蓝兜底。麻醉与ICU医生需牢记“尽早识别、早期双药、个体化目标、顺序撤药”，可显著降低房颤、肾损伤风险并缩短住院时间。期待未来开展多中心研究进一步验证最佳用药剂量与启动时机。
来源：围术期医学论坛
