摘要：在全球范围内，接受透析治疗的患者数量快速增长，预计2030年将突破500万，其中亚洲地区增速显著。腹膜透析因其成本低、可居家操作等优势，成为血透的重要补充。然而，我国腹透普及率仍较低，主要集中在三甲医院。为推广腹透落地基层，多地启动三级医院联动社区的项目，并探
在全球范围内，接受透析治疗的患者数量快速增长，预计2030年将突破500万，其中亚洲地区增速显著。腹膜透析因其成本低、可居家操作等优势，成为血透的重要补充。然而，我国腹透普及率仍较低，主要集中在三甲医院。为推广腹透落地基层，多地启动三级医院联动社区的项目，并探索智能化腹透与远程管理技术，以提升患者生存质量。
目前，腹膜透析相关性腹膜炎（PDAP）仍是腹透发展的主要障碍，该并发症不仅是导致腹透技术失败和导管拔除的首要原因，还会显著增加患者的住院率和病死率。近年来，随着抗生素耐药菌株的增多和长期腹膜透析患者数量的增加，难治性PDAP的比例呈现上升趋势。因此，如何防治难治性PDAP成为亟待解决的问题。
中山大学孙逸仙纪念医院 杨琼琼教授
一、难治性PDAP的定义与危险因素
国际腹膜透析协会（ISPD）指南指出，合适的抗生素治疗5天后，仍有持续性流出液白细胞计数>0.1x109 /L，即可诊断为难治性PDAP。
对于白天留腹治疗的自动化腹膜透析患者，无论白细胞计数如何，多核细胞比例超过50%是提示腹膜炎关键的诊断指标。而白天干腹则是需要灌入1 L腹透液，留腹2小时，检查浑浊度，白细胞计数、分类及培养后鉴定是否发生腹膜炎。
发生腹膜炎后，对其病情评估则需着重关注几个方面。在病原学检测上，要及时评估并借助宏基因组高通量测序技术，以区分感染类型。患者并发症风险也不容忽视，其易合并败血症、肠梗阻等严重并发症，且真菌及耐药菌感染率较高。此外，患者基础状态对预后影响显著，营养不良、低钠血症、长透析龄（尤其伴钙磷代谢紊乱）以及有既往腹膜炎史者预后往往更差，还需警惕包裹性腹膜硬化（EPS）风险。
对于难治性PDAP的危险因素评估，主要分为常见病原菌与临床危险因素。其中常见病原菌包括革兰阴性菌感染、大肠杆菌、假单胞菌属、草绿色链球菌、金葡菌、真菌等；临床危险因素包括高龄、存在明显钙磷代谢紊乱的长透析龄、高C反应蛋白水平，存在EPS高危患者、低钠血症、营养不良、免疫结缔组织病等基础疾病、既往腹膜炎病史等。对危险因素人群进行有针对性的干预，可以减少难治性腹膜炎的发生。
二、难治性PDAP的治疗
难治性PDAP的治疗旨在迅速控制感染，重症时以挽救生命为首要目标。若初始治疗3天后病情无改善，需重新进行病原学培养，同时调整抗生素方案，强调早期、足量用药以避免病情恶化。对于重症患者，应联合静脉抗生素治疗；在特定情况下，如接受广谱抗细菌治疗时，可考虑预防性抗菌治疗。在治疗过程中还需关注并发症的处理，如出口处及隧道感染、肠梗阻、肠穿孔等，并提供营养支持以纠正电解质紊乱。若出现难治性PDAP，应及时拔除导管，并积极纠正导致腹膜炎的根本原因，以预防复发或爆发，同时警惕EPS的可能。
难治性PDAP的治疗，目前面临多个难点：
1.是否都需要拔管？
难治性PDAP是否需要拔管需根据治疗反应综合判断。ISPD指南指出，合适治疗5天以后无效的难治性患者需要拔管。但在拔管时应剪取腹膜透析导管末端进行培养和药敏检测以指导后续用药。若拔管后需要重新置管回归腹膜透析，时间推荐为拔管后两周，但严重腹膜炎导致腹膜粘连、腹膜衰竭不能重置。若抗生素治疗难治性腹透相关腹膜炎已持续五天、腹透液白细胞下降趋于正常水平但腹透液仍浑浊，则继续观察而非强制拔管，临床医生应关注患者腹透液白细胞下降速率和绝对值，并结合临床症状综合评估是继续药物治疗还是积极拔除导管。
2.耐药病原菌及新型抗生素的使用经验：大肠杆菌的耐药菌逐渐增加，针对此，引入利奈唑胺、达托霉素等新型药物。抗生素治疗需整合病原学检测、临床评估和并发症防控，最终目标是控制感染、保护腹膜功能并改善患者预后。
3.预防：难治性PDAP根据其危险因素采取相应的预防措施，如居家患者避免养宠物，注意与腹透设备的隔绝处理。在进行有创检查时，要进行抗生素预防。同时，加强对腹膜炎诊断的POCT诊断试剂盒以及远程预测的研究和应用，建立风险智能预测模型，对高危患者进行及时随访和干预。
发生腹膜炎后的治疗关键在于把握三个重要时间点：症状-接触护士时间；接触护士-治疗时间；症状-治疗时间。研究表明，抗生素治疗每延迟1小时，腹膜透析失败风险就会增加5.5%，其中医护人员接诊至开始治疗的时间与治疗失败独立相关。为缩短治疗延迟，建议优化急诊接诊流程，建立专门的腹膜炎处理机制，并在无法进行腹腔给药时考虑静脉途径。总体而言，早期干预，尽快治疗是预防腹透相关腹膜炎的关键。
PDAP是腹透发展的重大障碍，需多维度应对：早期识别高危患者、优化抗生素策略、谨慎决策拔管时机，并通过智能化与基层医疗联动提升防控水平。未来需进一步探索预测指标、新型抗生素的给药方案，最终改善患者长期预后。
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来源：医脉通肾内频道一点号1
