摘要：近期，国际改善疾病预后心血管联盟（International CARDIO Alliance to Improve Disease Outcomes，iCARDIO联盟）发布了2025全球肥胖症管理实施指南，强调肥胖症是一种慢性复发性疾病，其特征是异常或过度的
近期，国际改善疾病预后心血管联盟（International CARDIO Alliance to Improve Disease Outcomes，iCARDIO联盟）发布了2025全球肥胖症管理实施指南，强调肥胖症是一种慢性复发性疾病，其特征是异常或过度的脂肪组织堆积，影响身体、代谢和心理社会健康等多个方面。
肥胖症的诊断
在界定超重和肥胖时，目前世界卫生组织推荐的统一体重指数（BMI）阈值分别为25~29.9 kg/m2和≥30.0 kg/m指南指出，尽管BMI在对评估肥胖症时存在潜在局限性，但短期内仍将是非常重要的指标，在大多数情况下仍是首要指标。
指南建议，尚未确诊肥胖症的人应每年测量一次BMI，同时建议将腰围等人体测量指标作为评估和追踪肥胖的额外工具。研究表明，腰围、腰臀比、腰高比偏高均提示心血管代谢风险较高。
对于肥胖症个体，应通过筛查肥胖相关合并症（如高血压、糖尿病、高胆固醇血症、心衰、非恢复性睡眠）评估其是否存在“临床肥胖（clinical obesity）”。临床肥胖是指，存在与功能障碍或心血管代谢、身体或心理并发症风险增加相关的过多脂肪，而不用考虑BMI。
此外，对于超重或肥胖个体，指南建议在首次临床评估时，通过SCOFF、EDE-Q、QEWP-R等问卷筛查其是否存在进食障碍。
2，这可能是因为身体成分和肌肉量存在差异，因此需要为亚洲人群设定不同的BMI阈值来评估肥胖的严重程度和风险。2004年，世界卫生组织专家咨询小组在分析亚洲国家的代谢风险数据后，建议降低亚洲人群采取公共卫生干预措施的BMI阈值，提出将亚洲人超重的BMI范围定义为23.0~27.5 kg/m2，BMI≥27.5 kg/m2则为肥胖。需要注意的是，不同亚洲国家可能根据当地流行病学数据建立了自己诊断超重和肥胖的BMI阈值，应使用它们替代通用的世界卫生组织建议，以确保风险分层和干预措施符合具体情境。
因此，在对南亚和中国成年人进行肥胖症评估时，指南建议采用低于欧美人的BMI和腰围阈值（BMI≥27.5 kg/m2；腰围：男性≥85 cm、女性≥74~80 cm）。在采用腰围诊断肥胖症时，一般以男性≥94 cm、女性≥80 cm作为判定标准。但对于亚洲人群，建议采用略低的腰围诊断阈值（男性≥90 cm、女性≥80 cm）。而对于美国、加拿大、欧洲、澳大利亚和新西兰成年人，腰围诊断阈值应提高至男性≥102 cm、女性≥88 cm。
近期，国家卫生健康委员会发布的肥胖症诊疗指南（2024年版）指出，在我国成年人群中，BMI2为低体重状态，18.5~222为肥胖症。男性腰围≥90 cm、女性≥85 cm可诊断为中心性肥胖。生活方式干预
生活方式干预措施是改善健康、控制肥胖的核心手段，主要通过持续改变饮食和运动习惯来调整风险因素以及改善生存结局。这些干预措施被推荐作为一线治疗方案，既可单独使用，也可与药物或手术治疗联用。
指南明确指出，目前尚无一种普遍适用的饮食策略来有效控制肥胖症，最佳饮食方案应根据个体情况量身定制。
指南建议对超重或肥胖个体采取全面的生活方式干预措施，具体包括：
（1）设定个体化的减重目标，大多数成年人[包括有高血压、高脂血症或代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）的患者]减重5%~10%，糖尿病前期人群减重5%~7%，糖尿病患者则需减重5%~15%。
（2）采用循证饮食模式，如地中海饮食、DASH饮食、间歇性禁食、高蛋白限制热量饮食以及特定饮食计划等。
（3）建议规律进行身体活动，初期目标是每周完成150分钟的有氧运动或2~3次力量训练，最终逐步提升至每周300分钟或消耗2 000 kcal热量的身体活动，体重减轻≥5%。
指南建议超重或肥胖个体参与长期（>1年）体重维持计划，以提高维持减重的可能性。
指南指出，短期（3~5个月）采用低热量饮食（LCD），随后分阶段恢复正常饮食，对于长期维持体重和控制血糖有显著益处。为确保长期体重管理效果，建议采取以家庭为中心的干预方式，包括定期面对面咨询或电话随访，这种模式能有效维持5%的减重效果。
此外，建议通过基于互联网的手机APP及线下饮食营养教育活动，全面普及营养知识与技能。在社区中，建议采用基于可穿戴设备等技术的干预措施，以扩大覆盖范围，这种低成本干预措施具有较高的可行性。
药物治疗
指南指出，启用减肥药物的时机应基于肥胖相关并发症、患者意愿和成本个体化考虑。值得注意的是，生活方式干预失败不应成为启动药物治疗的一个标准。这意味着，不需要在等待生活方式干预失败后再启动减肥药物治疗。
指南建议采用胰高血糖素糖肽-1（GLP-1）受体激动剂司美格鲁肽或GLP-1/GIP双受体激动剂替尔泊肽治疗肥胖症。在医疗资源相对有限的地区，可考虑使用成本更低的GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽）或复方制剂作为替代方案。
可考虑将奥利司他和（或）纳曲酮/安非他酮和（或）芬特明/托吡酯作为替代治疗药物。但这些药物目前均未被证实有心血管益处。
对于已有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的肥胖症患者，建议选择司美格鲁肽作为减肥药物，以降低心血管事件风险。
对于合并射血分数保留心衰的肥胖症患者，建议使用司美格鲁肽或替尔泊肽来减轻体重以及改善心衰症状和生活质量。
对于合并中重度阻塞性睡眠呼吸暂停的肥胖症患者，建议使用替尔泊肽来减轻体重以及改善症状和生活质量。
对于合并中度膝关节炎且至少有中度疼痛的肥胖症患者，建议使用司美格鲁肽来减轻体重以及改善症状和生活质量。
对于MASLD/代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）患者，建议使用司美格鲁肽或替尔泊肽来减轻体重以及改善肝功能。
对于合并心衰、慢性肾脏病和（或）2型糖尿病的肥胖症患者，建议使用钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂来可改善心血管预后及肾功能。需要注意的是，对于部分患者，SGLT2抑制剂可能有轻度减重作用，但目前尚未获批用于肥胖症的治疗。
对于接受司美格鲁肽治疗减肥进入平台期的患者，可考虑换用替尔泊肽。而对于使用替尔泊肽减肥进入平台期的患者，换用司美格鲁肽可能也是一个选择。
成人肥胖症减肥药物推荐表
减重手术
指南建议以下人群接受减肥手术：
（1）BMI≥30 kg/m2、有严重合并症，如接受最大剂量药物治疗仍控制不佳的2型糖尿病、重度MASH/MASLD、心血管风险极高，患者有手术意愿且新型减重药物（如GLP-1受体激动剂）治疗失败。
（2）BMI≥35 kg/m2且有糖尿病、MASLD/MASH或心血管事件高风险。
（3）BMI≥40 kg/m2，不用考虑是否有合并症。
在评估亚洲和南亚人群的代谢手术适应症时，应采用较低的BMI阈值（亚洲人≥27.5 kg/m222）。对于儿童和青少年，若BMI超过第95百分位数的120%且有严重并发症，或BMI超过第95百分位数的140%，可考虑实施减重手术。
建议为接受代谢手术的患者提供长期的药物、行为及营养支持，并筛查其心理社会和行为健康状况的变化。
对于接受代谢手术的个体，建议每6~12个月监测是否存在体重减轻不足的情况。
对于合并胃食管反流病、食管裂孔疝、Barrett食管或多囊卵巢综合征的肥胖症患者，可选择进行减重手术。
在术后随访中，应将微量营养元素缺乏纳入营养评估范围。对于接受减重手术的患者，建议每日补充800~1000 IU维生素D。
肥胖症的治疗原则
特殊人群
1、儿童和青少年
指南指出，应从6岁开始常规筛查超重和肥胖。对于存在肥胖家族史、婴儿期体重快速增长或睡眠呼吸障碍、胰岛素抵抗等合并症风险因素的儿童，可能需要更早进行筛查。健康餐、体育活动计划和文化相关营养意识讲座等校园干预措施，有助于从小培养健康习惯、预防肥胖。
指南建议，切勿将极低热量饮食作为儿童肥胖管理的长期策略；针对肥胖儿童和青少年，建议通过限能量平衡饮食（CRD）联合每日至少60分钟的中高强度运动来减肥；鼓励儿童每天至少进行20分钟（最好30分钟）中高强度身体活动，长期目标是每日达到60分钟的中高强度身体活动。
指南强调，应确保肥胖儿童的家人共同参与饮食调整，尤其是年幼的孩子。
在药物治疗方面，指南指出，（1）对于12岁以下肥胖儿童，可联合使用GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽）和生活方式干预措施；（2）对于12岁以上儿童，可考虑使用利拉鲁肽和司美格鲁肽来减轻体重；（3）在GLP-1受体激动剂供应不足的地区，奥利司他可用于12岁以上的肥胖儿童。若处方减重药物，应尝试用6~12个月，定期监测疗效、用药依从性和副作用。若12个月后未见改善，应停用减重药物。
指南指出，≥13岁的儿童和青少年，如BMI超过第95百分位数的120%且有严重并发症，或BMI超过第95百分位数的140%，可考虑实施减重手术。指南强调，减重手术仅适用于已达到或接近生理成熟的青少年。
2、孕妇
指南指出，应鼓励肥胖孕妇保持均衡饮食，孕期避免采用限能量平衡饮食或极低热量饮食，极低热量饮食可能会影响胎儿发育；建议结合文化与经济因素，为肥胖孕妇提供个体化的饮食建议；鼓励并支持无运动禁忌证的肥胖孕妇进行运动，建议每周至少进行150分钟的中等强度身体活动。
指南建议将身体活动和饮食干预措施纳入产前护理，以有效进行体重管理；建议为孕妇及产后女性提供营养与身体活动相关的行为改变干预措施。
指南还建议对所有肥胖孕妇进行妊娠期糖尿病筛查，在首次产前检查及24~28周产检时各筛查一次。
在用药方面，指南强调，孕期应避免使用减肥药物。育龄期女性在服用减肥药时应采取避孕措施，若怀孕则需停药。肥胖女性可用二甲双胍或利拉鲁肽来控制多囊卵巢综合征。
不建议在孕期实施减重手术，计划怀孕的女性术后应至少避孕12~18个月。减重术后怀孕的女性，需接受专科产前护理，包括营养监测与营养补充。接受减重手术的女性应接受长期随访，包括产后微量营养元素缺乏的评估。
3、抑郁症和进食障碍患者
接受抗抑郁治疗的患者，可考虑使用初始剂量或治疗剂量奥利司他、利拉鲁肽、芬特明/托吡酯缓释制剂来治疗肥胖症。
有进食障碍的肥胖症患者，可考虑采用结构化生活方式干预联合选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）治疗。
暴食症患者，可考虑使用含赖氨酸安非他命或托吡酯/安非他酮的药物进行治疗。
[1]iCARDIO Alliance Global Implementation Guidelines for the Management of Obesity 2025: Focus on Prevention and Treatment of Cardiometabolic Disease. Glob Cardiol, 2025, 3: 181-206.
[2]国家卫生健康委员会肥胖症诊疗指南编写委员会. 肥胖症诊疗指南（2024年版）. 中国循环杂志, 2025, 40(1): 6-30. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2025.01.002【长按或扫描二维码看原文】
来源：中国循环杂志一点号
