摘要：门静脉高压的非肝硬化肝内病因包括病因明确的疾病，如血吸虫病，以及病因不明确的疾病，如非肝硬化门静脉纤维化（non-cirrhotic portal fibrosis,NCPF），也称为特发性门静脉高压（idiopathic portal hypertensio
导语
门静脉高压的非肝硬化肝内病因包括病因明确的疾病，如血吸虫病，以及病因不明确的疾病，如非肝硬化门静脉纤维化（non-cirrhotic portal fibrosis,NCPF），也称为特发性门静脉高压（idiopathic portal hypertension,IPH）。近期，亚太肝病研究学会（APASL）发布了NCPF/IPH诊断和管理的专家建议，主要介绍了NCPF/IPH的定义、诊断、组织学特征、自然史和管理，以加强当前对NCPF/IPH问题的理解，并帮助建立全球共识。本文整理了推荐意见。
1. NCPF/IPH是一种病因多样的疾病，典型表现为无肝外门静脉阻塞或肝硬化或血吸虫病的特定已知原因的门静脉高压，以门静脉中小分支变窄/缺失导致门静脉高压为特征。(A，1)
2. 除了极少数外，门静脉肝窦血管病（porto-sinusoidal vascular disorder,PSVD）的所有组织学特征都在NCPF/IPH中得到了很好的描述，因此，推荐优先使用NCPF/IPH术语而非PSVD。(B, 1)
3. 应评估NCPF/IPH患者的药物和毒素暴露情况，可能还应评估潜在的免疫、遗传和血栓性疾病。(B，2)
4. A. 在门脉高压的情况下，通过对足够大小（理想情况下，活检样本长度达20 mm及10个汇管区）的肝脏穿刺活检进行诊断，可以识别出闭塞性门静脉病变、结节性再生性增生和不完全间隔纤维化等特征。所有特征可能不会在同一活检标本中同时出现。(A，1)
B. NCPF/IPH的组织学诊断要求排除以下情况：i) 再生结节，ii) 可能或明确的肝硬化特征，iii) 其他特定病因，如血吸虫病。(A，1)
C. 在没有明显门脉高压的情况下，可以通过存在风险因素和特定的组织学特征（如闭塞性门静脉病、结节性再生性增生和上述不完全间隔纤维化）来提示早期NCPF/IPH的诊断（B,2），或者通过非特异性的组织学特征提示诊断，如门脉区异常（增生、动脉扩张、门静脉周围血管通道和异常血管）；结构性紊乱（汇管区和中央静脉分布不规则、非带状肝窦扩张和轻度窦周纤维化）（C，2）。
5. A. NCPF患者肝静脉压梯度（HVPG）正常或轻度升高。(A，1)
B. 脾和肝之间[脾内压力-肝内间质压力(IHP)]以及IHP和肝静脉楔压（WHVP）之间（IHP -WHVP）可能存在压力梯度。(A，1)
6.A.在门静脉高压症患者中，使用瞬时弹性成像或磁共振弹性成像（MRE）时，以下特征提示NCPF/IPH的诊断：
1. NCPF/IPH患者的LSM低于肝硬化患者。(C，2)
2. NCPF/IPH患者脾脏硬度明显升高。(A，1)
3. 脾硬度与肝硬度的比值越高，NCPF诊断的准确性越高。(B，2)
B.SWE/ARFI在NCPF/IPH诊断中的作用待更多数据评估。
7.在下列情况下应怀疑NCPF/IPH：
a)不明原因脾肿大（B,1）
b)无肝细胞失代偿证据的静脉曲张出血。(B，1)
c)无肝硬化/肝细胞功能障碍时门静脉高压症。(A，1)
d)肝生化指标不明原因的慢性升高。（B，1）
8. A.伴有NCPF/IPH的脾功能亢进可在下列情况下诊断：(i)单系或多系外周血细胞减少；（ii）骨髓细胞过多或正常，以及（iii）脾大。(A，1)
B.有症状的脾功能亢进的诊断依据是血小板减少和无明显原因的非门静脉高压自发性出血发作，包括牙龈出血、鼻出血或月经过多。(C, 1)
9. A.与代偿性肝硬化患者相比，NCPF/IPH患者具有更好的长期预后。(B, 1)
B.NCPF/IPH患者急性静脉曲张出血的死亡率低于肝硬化患者急性静脉曲张出血的死亡率，可能是因为NCPF/IPH患者的肝功能通常比肝硬化患者保留得更好。(B, 1)
10.A. NCPF/IPH患者食管胃静脉曲张出血的发生率较高。(B, 1)
B. 小部分成人NCPF/IPH可出现腹水，尤其是在静脉曲张出血后。(B, 1)
11.NCPF/IPH患者中明显的肝性脑病罕见，但多达1/3的患者可能出现轻度脑病，特别是在存在较大自发性门体分流时。(B, 1)
12. 只有一小部分儿童和成人NCPF/IPH患者因难以控制的出血或进行性肝衰竭而预后不良。(C，2)
13. NCPF/IPH患者的自然病程可分为4个阶段（C，1）。
Ⅰ无门静脉高压症的临床或影像学证据（仅肝脏血管异常的病理学证据提示该病）；
Ⅱ可能的门静脉高压症；
Ⅲ无并发症的门静脉高压症；
Ⅳ门静脉高压症伴并发症。
14. 与NCPF/IPH疾病进展相关的其他因素包括诊断时的年龄，以及相关的慢性免疫炎症、遗传或恶性肿瘤相关疾病。(C，2)
15. NCPF/IPH患者可发生门静脉血栓，并可能与较差的预后相关。NCPF/IPH患者应定期监测门静脉血栓形成情况。(C，2)
16. NCPF/IPH患者应接受上消化道内镜检查，以监测食管/胃静脉曲张的存在（C，1）。
17. 预防静脉曲张出血应该是NCPF/IPH治疗中的优先事项，无出血与更好的长期预后相关(C，2)。
18. 由于缺乏数据支持，目前不推荐NCPF/IPH患者进行预防性治疗。(C，2)
19. 对于有大静脉曲张的NCPF/IPH患者，推荐内镜下静脉曲张套扎术作为食管静脉曲张出血的一级预防。非选择性β受体阻滞剂治疗是一种可接受的替代方案，但应该认识到使用HVPG监测治疗反应可能不准确。(C, 1)
20. 目前暂无关于预防胃静脉曲张出血的一级预防推荐。
21. 门体分流术和经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）均不推荐作为NCPF/IPH患者静脉曲张出血的一级预防措施。(C, 1)
22. A.控制急性静脉曲张出血的一般措施与肝硬化患者的措施相似（C，2）。
B.血管活性药物应与内镜治疗相结合以控制急性静脉曲张出血，最好在内镜检查前至少30分钟开始。(A，1)
C.内镜下静脉曲张套扎术(EVL)是NCPF/IPH食管静脉曲张出血患者首选的内镜治疗方法。(B，2)
D.尽管缺乏NCPF/IPH患者的相关数据，但根据目前的肝硬化指南，推荐预防性使用抗生素。(C，2)
E.TIPS可作为内镜联合药物治疗不能控制静脉曲张出血的挽救性治疗手段。早期TIPS在NCPF/IPH中的作用有待进一步研究。(C，2)
23.对于食管静脉曲张出血的二级预防，推荐非选择性β受体阻滞剂联合EVL。(C，1)
24.TIPS是静脉曲张出血在内镜联合药物治疗下仍复发的有效治疗方法，但目前数据有限。(C，2)
25.球囊闭塞逆行经静脉闭塞术（BRTO）/血管塞辅助逆行经静脉闭塞术（PARTO）和弹簧圈辅助逆行经静脉闭塞术（CARTO）可能是胃静脉曲张出血的有效二级预防方法，最好在存在胃肾分流的情况下使用（B，1）。
26. A.有症状的脾功能亢进患者可考虑行部分脾动脉栓塞术。(B，1)
B.对于有症状的脾功能亢进并有静脉曲张出血的患者，可考虑行分流手术，要认识到手术后有发生HE和其他远期并发症（门脉性肺动脉高压、肾小球病等）的风险。(B，2)
C.应避免进行脾切除术而不联合门体分流手术。（C，2）
27.NCPF/IPH患者通常不需要进行肝移植，但肝衰竭或难治性门静脉高压并发症患者可能需要。(A，1)
参考文献
Shukla A, Rockey DC, Kamath PS,et al. Non-cirrhotic portal fibrosis/idiopathic portal hypertension: APASL recommendations for diagnosis and management. Hepatol Int. 2024 Nov 15.
来源：临床肝胆病杂志一点号