摘要：我皱着眉头看着他的基因检测报告——ADCY3基因突变，脑中突然闪现出去年那项让我们内科医生都震惊的研究结论：某些导致肥胖的基因突变，居然能降低心血管疾病风险。

他体重超过90公斤，腰围近一米，空腹甘油三酯也偏高。我原以为他的冠心病风险会很高，结果冠状动脉CT却显示血管通畅、无斑块沉积。

我皱着眉头看着他的基因检测报告——ADCY3基因突变，脑中突然闪现出去年那项让我们内科医生都震惊的研究结论：某些导致肥胖的基因突变，居然能降低心血管疾病风险。

这听上去就像医学圈的“悖论”。一个让人变胖的基因，居然在心血管这一块“护你周全”？但数据摆在眼前。

2023年《细胞代谢》杂志刊登了一项涵盖18万人的大规模队列研究，研究者在孟加拉和巴基斯坦人群中发现，携带ADCY3基因功能缺失突变的人，虽然更容易肥胖，但其冠心病风险反而降低了47%。

这不是个例。在过去10年中，医学遗传学领域逐渐认识到，肥胖并非一种单一风险状态，而是一个高度异质性的代谢现象。

不同的肥胖表型背后，有着截然不同的分子路径。换句话说，不是每一个胖子都朝着“高血压+糖尿病+心梗”的方向狂奔。

ADCY3突变会影响脂肪组织对胰岛素的反应，导致脂肪更容易囤积，但同时也会抑制炎症反应通路和动脉粥样硬化的形成。

换一种通俗的说法：这类人虽然脂肪多，但脂肪“相对温顺”，不爱惹是生非。心血管系统并未遭到长期代谢炎症的侵袭，反而有些“岁月静好”。

另一个让人意外的基因是CREBRF。该基因突变在萨摩亚人群中的携带率高达26%。这类个体往往体重指数较高，但胰岛素敏感性却更好，糖尿病和冠心病的发病率反而低于同体重的其他人群。医学界称这种现象为“代谢健康型肥胖”。

2021年《柳叶刀·糖尿病与内分泌》刊登的研究进一步证实，CREBRF突变携带者虽然脂肪组织增多，但脂肪分布更偏向皮下型，而不是内脏型。皮下脂肪对心血管的伤害远低于内脏脂肪，这解释了为何这些人虽然外表“胖”，但内里“稳”。

临床上，我们越来越多地接触到这样的病人：体重很高，脂肪肝也有，但无高血压、无糖尿病、无脂代谢紊乱，一切指标都在可控范围。

过去我们常常劝他们“必须减重”，但现在，我会更谨慎地说：“我们要关注的是你的代谢状态，不只是你的体重。”

肥胖不再是一个简单的“体重问题”，它是一个复杂的代谢地图。有的肥胖人群，是高炎症型肥胖，内脏脂肪活跃、释放大量促炎因子，极易发展为动脉硬化、糖尿病、肝纤维化；而另一些人，尽管BMI偏高，却几乎没有炎症信号，他们的脂肪像“沉默的旁观者”，并未主动参与破坏。

并不是所有肥胖基因突变都有“正面作用”。有的基因会让脂肪在肝脏沉积，有的会加剧胰岛素抵抗。关键在于“突变后发生了什么”，而不是“有没有突变”。ADCY3和CREBRF的突变之所以特别，是因为它们“牺牲了体型，保住了心血管”，这在进化生物学上也许有其意义。

你可能会问，这些突变是不是可以模仿？能不能开发成药物？目前已有一些药物研发团队开始尝试模拟ADCY3通路的“低活性状态”，希望在不致肥胖的前提下，复制其抗动脉粥样硬化的机制。

但这条路并不容易，在人体内调控脂肪代谢，就像在一张多维蜘蛛网中拽一根线，牵一发而动全身。

我有一个病人，体重近100公斤，体检时查出携带CREBRF突变。他问我：“那我是不是就可以安心胖着了？”我摇头。即使基因给予一部分保护，也抵不过持久不良生活方式的反复透支。突变只是“减速带”，不是“护身符”。

研究还发现，这类“心血管保护型肥胖突变”并不能抵御所有代谢并发症。长期高体重仍可能造成关节负担、睡眠呼吸障碍、胰岛素分泌疲劳等问题。

环境因素会削弱基因的保护作用。如果一个人暴饮暴食、久坐不动，即使带有CREBRF突变，也可能发展出典型的代谢综合征。

2022年中国科研团队在《中华心血管病杂志》上发表的研究中指出，在生活方式极度不健康的人群中，即使携带保护性突变，其10年心血管事件风险仍高于体重正常但无突变者。这再次提醒我们：基因不是命运，它只是底牌，真正决定结局的，是你怎么打这张牌。

我们还发现一个现象：在亚洲人群中，肥胖相关基因的表达与西方人群有明显差异。很多亚洲人脂肪堆积在内脏，更容易引发高胰岛素血症和高尿酸血症。即使BMI不高，代谢风险仍可能居高不下。亚洲人群更需要关注脂肪分布而非体重数字。

我曾遇到一个年轻女性，BMI仅24，腹部CT却显示内脏脂肪比例超过30%，而她的ADCY3、CREBRF基因均无突变。她的代谢状态远比一个90公斤的CREBRF携带者更糟糕。这再次说明，肥胖的“表面”并不能代表代谢的“真相”。

医学的进步让我们开始重新定义肥胖的风险结构。我们不再简单地用体重判断健康，而是结合脂肪位置、基因背景、免疫状态、代谢指标去综合评估。

有些人胖得“安全”，有些人瘦得“危险”。基因只是提供了一个入口，真正的诊断和决策，仍需医生根据全身状态来判断。

未来的医学，或许会进入“个体化代谢画像”时代。每个人的肥胖都不再是一句“你太胖了”的简单批评，而是一次深入到细胞信号通路、遗传背景、脂肪活性的精准评估。科学家们用基因图谱告诉我们：胖的背后，还有千层逻辑。

肥胖不全是坏事，基因突变也不全是灾难。我们曾经以为的“绝对风险”，正在被一项项新研究打碎、重建。也许这就是医学的意义：不让人类为“刻板判断”付出代价，而是让每一个身体状态，都被温柔而科学地理解。

［1］林浩.肥胖相关基因ADCY3突变与心血管保护研究[J].中华内科学杂志,2023,62(10):851-856.
［2］王志强.代谢健康型肥胖的机制与临床特征[J].中华糖尿病杂志,2021,13(6):421-426.
［3］赵卉.亚洲人群肥胖基因表达差异研究[J].中华心血管病杂志,2022,50(7):601-606.

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来源：张医健康科说