摘要：在山西省介休市“中国—盖茨基金会农村基本卫生保健项目”试点村，介小康（慢病网格员）、介小医（亲情家庭医生签约服务团队成员）、介小健（民生网格员）如同齿轮般精准咬合、相互配合，做好村民健康“守门人”，让“早预防、少得病”的理念在这里落地生根。

在山西省介休市“中国—盖茨基金会农村基本卫生保健项目”试点村，介小康（慢病网格员）、介小医（亲情家庭医生签约服务团队成员）、介小健（民生网格员）如同齿轮般精准咬合、相互配合，做好村民健康“守门人”，让“早预防、少得病”的理念在这里落地生根。

介小康——慢病患者的“贴身管家”

“张哥，你这周的血糖比上周稳多了，记得明天再来村卫生室测血压。”刚结束入户随访的“介小康”李晓玲一边整理村民们的健康档案，一边叮嘱着慢病患者。作为村里的慢病网格员，她负责着20名高血压、糖尿病患者的日常健康管理工作。

在试点村，像李晓玲这样的“介小康”共有161名。他们将10~20名慢病患者划分为一个网格，并在网格内开展伙伴式互助服务。每周，“介小康”都会跟随乡村医生带着便携式血糖血压仪、心电图机等设备走村串户，为慢病患者完成基础检测，并将检测数据通过蓝牙同步至电子健康档案。得益于数字化技术的应用，一旦检测结果出现异常，“介小医”团队成员就会立即介入进行后续诊疗。76岁的赵女士已患糖尿病多年。以前，她总忘记按时服药，导致血糖长期不稳定。如今，“介小康”不仅会对她进行服药提醒，还会指导她根据膳食指南搭配三餐，帮她把血糖控制在平稳水平。“以前村医忙不过来，慢病管理全靠我们自己摸索。现在‘介小康’每周都上门随访，我有问题随时都能找他们询问，真是太好了。”赵女士说。试点村通过“介小康”动态跟踪，使高血压、糖尿病患者的规范管理率达92%，较项目实施前提升了18个百分点。

介小医——慢病防治的“技术后盾”

“大家看这张图，盐的摄入量每天不能超过5克，大概就是一啤酒瓶盖的量。”在村文化广场的慢性病健康沙龙上，“介小医”雷瑜正拿着膳食指南图解向村民们宣传健康科普知识。作为介休市人民医院营养科主任，雷瑜每月要参与多场这样的活动，为试点村村民进行营养指导，助力提升村民的健康素养水平。

“介小医”队伍由介休市亲情家庭医生签约服务团队的506名医师组成，他们既是健康知识的传播者，也是健康服务的衔接者。他们会利用下乡义诊的机会，带领村民们练习八段锦，从专业的角度指导村民们在家门口进行科学锻炼，帮助他们养成良好的运动习惯，提升健康水平。

介小健——健康理念的“播种使者”

在试点村新建的体育广场上，“介小健”团队为村民们配备了专业健身器材，使村民在家门口有了更好的锻炼条件。同时，“介小健”团队还配合乡村医生做好大型义诊活动和体检动员，并管理着村里的健康微信群，每天推送权威健康资讯、就医预约信息和疫苗接种提醒等。村民李女士说：“健康微信群里经常发疾病预防的知识和提醒。上次我就是看到群里的提醒去参加了体检，在病情早期发现并进行了干预，不但治好了病，还省了钱。”

“介小健”团队通过这种“线上+线下”的模式，让试点村居民健康知识知晓率从65%提升至88%。

协同发力，筑牢乡村健康根基

在介休市“中国—盖茨基金会农村基本卫生保健项目”试点村，“介小康”“介小医”“介小健”并非孤立存在，他们在卫生健康行政管理部门的统筹下，相互配合、协同发力，构建起了“防、管、治”一体化的健康防线。

自项目开展以来，洪善村作为介休市18个试点村之一，村民的人均每日盐摄入量从10克降至6克，定期体检率从42%提升至79%，村民的健康素养水平显著提升。

在介休市各项目试点村，“介小康”“介小医”“介小健”用脚步丈量民情，用专业守护健康，书写了基层健康治理的生动答卷。

链接

2023年8月，国家卫生健康委项目资金监督服务中心与山西省介休市卫生健康和体育局签署“中国—盖茨基金会农村基本卫生保健项目”执行协议，旨在通过建立可持续的基本卫生保健体系，缩小城乡、地区、人群间的基本卫生服务和健康水平差距，并进一步探索防止因病致贫、因病返贫的长效机制，助力乡村振兴建设。

来源：草原古都生活宝典