摘要：在糖尿病临床实践中，2型糖尿病（T2D）血管并发症的诊断与管理始终是核心重点，亦是长期面临的棘手难题。在近期举办的中华医学会第二十二次内分泌学学术会议（CSE 2025）上，四川大学华西医院内分泌科童南伟教授以“T2D血管并发症可以随意诊断吗？——仅讨论代谢功

编者按：在糖尿病临床实践中，2型糖尿病（T2D）血管并发症的诊断与管理始终是核心重点，亦是长期面临的棘手难题。在近期举办的中华医学会第二十二次内分泌学学术会议（CSE 2025）上，四川大学华西医院内分泌科童南伟教授以“T2D血管并发症可以随意诊断吗？——仅讨论代谢功能障碍相关性微血管病变”为题，围绕T2D血管并发症展开深度剖析，挑战传统认知，创新性提出以“T2D的上游、代谢功能障碍综合征（MDS）”为核心的全新理念，为该领域的临床研究与实践带来了突破性思考。

一

传统内分泌代谢疾病名称是否可以改变？

以ADH相关命名为例：SIADH（抗利尿激素分泌失调综合征）更名为SIAD（抗利尿不当综合征）；中枢性尿崩症调整为ADH（抗利尿激素）缺乏性尿崩症；肾性尿崩症则更名为ADH抵抗性尿崩症。这些命名变化更直观地反映了疾病的病因或机制，也有助于减少误解与歧义。

甲状腺功能检测指标名称目前也一直有错误：最初临床检测的“T3、T4”，被误认为是血清中甲状腺激素的总量，但由于当时的技术水平未明确区分总激素与游离激素，易造成理解偏差。随着检测技术的发展，命名逐渐规范化，目前仍然使用但是名称错误的“TT3、TT4”，实际上表示的是结合的三碘甲状腺原氨酸和甲状腺素，一直没有修改，非常遗憾。

肝脏疾病领域同样有命名更新。2020年Gastroenterology杂志发表国际专家组共识[1]，首次提出以“代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）”取代“非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）”；同年4月，Journal of Hepatology进一步发表MAFLD的诊断定义共识[2]。更名原因主要包括：NAFLD属于“排除诊断”，定义模糊；酒精摄入量的安全界限仍存争议；传统临床分类过于简单，难以反映病理学差异；且脂肪性肝病本身具有高度异质性，无法以“一刀切”的方式开展治疗或管理。2023年以美国肝病学会为首的多学会声明建议将NAFLD更名为代谢功能障碍相关的脂肪变性肝病（MASLD），这个名称很快被全球接受[3]。此次命名转变不仅体现了学界对疾病本质理解的深化，也为统一诊断标准、推动相关研究奠定了基础。

二

并发症的定义是什么？

2025年《柳叶刀-糖尿病与内分泌学》发表的《临床肥胖的定义与诊断标准》[4]中，为了清晰阐述肥胖的并发症等核心问题，全球专家委员会专门解释了经典的常用术语“并发症”“共病”及“某个疾病相关性并发症”的定义。例如肥胖“并发症”指由肥胖直接导致的组织器官功能损伤。基于这一定义，我们必须分清楚T2D的并发症、T2D相关并发症或者相关靶器官损伤的不同。

三

T2D发生前或者T2D上游发生了什么？

T2D与1型糖尿病（T1D）不同。后者是自身免疫性疾病，发病前一般没有高血糖以外的代谢功能障碍。理论上来说，T2D作为一个单独的疾病其血管并发症的诊断没有问题，就是指它造成的血管病变或者损伤。但是具体到T2D患者，情况完全不同。临床流行病学数据印证了这一观点：新诊断的T2D患者中，70%~80%存在肥胖前期或中心性肥胖，50%~70%合并MASLD[5]。

绝大部分T2D患者发生前有代谢功能障碍，如高甘油三酯血症、脂肪肝、中心性肥胖，甚至高血压，部分患者还有吸烟。这些T2D的上游疾病或者不良生活方式已经平均存在达30年[6]。童教授把这些疾病或者问题称为T2D的上游，而T2D称为这些代谢功能障碍的下游疾病。也就是说T2D患者发生糖尿病或者高血糖前血管病变的风险因素已经长时间存在甚至已经发生了相关病变或者损伤，具体到一个T2D患者，怎么知道或者区分其血管病变是T2D造成的？实在是太难了。但是长时间高血糖或者T2D会导致血管病变或者损伤。

四

高血糖以外的代谢功能障碍会导致微血管病变或者损伤吗？

胰岛素抵抗（IR）是多种代谢性疾病的“共同土壤”，但在临床实践中尚未得到常规评估。从病理生理机制来看，IR不仅是T2D的核心发病环节，还与肥胖、高血压、血脂异常及MASLD等密切相关，共同构成了复杂的代谢紊乱网络。T2D本质上是一种以非自身免疫性、异质性、进行性胰岛β细胞功能衰竭为特征的疾病，常伴随IR及代谢综合征（MS）。然而，童南伟教授指出，“代谢”仅是对生理现象的描述，无法体现其异常属性，因此建议以“代谢功能障碍综合征（MDS）”取代传统的MS概念[7]。

童南伟教授团队未发表的研究发现：动物实验小鼠MDS动物模型，不伴高血糖的MDS小鼠同样可以发生心脏、胃、大肠、肢体神经病变。他们的人群研究同样发现血糖正常的MDS患者发生胃、心脏、下肢神经病变。

传统观点一直认为视网膜病变是T2D特异性临床表现，目前认为糖尿病患者的视网膜病变（DR），其发生不仅与慢性高血糖相关，高血压及血脂异常等代谢因素也同样会导致视网膜病变。干预性研究显示，血压控制可降低DR风险，非诺贝特等药物则减少和延缓其进展[8]。说明视网膜病变也不是T2D的特异性微血管病变。

在神经系统方面，糖尿病神经病变是T2D的常见并发症，其中远端对称性多发性神经病变（DSPN）占比高达75%，约半数糖尿病患者最终会发生DSPN[9]。值得注意的是，不伴高血糖的肥胖及代谢功能障碍本身亦可导致周围和自主神经损伤。2025年美国糖尿病协会（ADA）指南强调[10]，通过综合管理肥胖、血脂和血压等可改变的危险因素，可有效延缓DSPN进展。说明目前也不能说神经病变是T2D患者的特异性病变。

在肾脏方面，T2D患者较常见发生肾损伤，但需明确“糖尿病+CKD≠糖尿病肾病（DKD）”——DKD特指由慢性高血糖导致的肾损害，表现为持续性蛋白尿或肾小球滤过率下降；然而，肥胖（肥胖性肾病）、高血压（高血压肾病）、脂肪肝（脂肪肝肾病）及高尿酸血症（高尿酸肾病）等代谢异常亦可引发肾损伤[11~14]，并且他们常常在T2D发生前多年已经存在，因此T2D患者的CKD难以单纯归因于T2D，临床武断的诊断为DKD。

童教授特别强调：虽然理论上说T2D发生微血管病变或者损伤或者并发症是正确的，但是就算排除了代谢功能障碍以外的因素，对于一个具体的或者真实世界的T2D患者，DR、糖尿病神经病变及DKD的临床诊断必须科学、谨慎。

五

全新理念：代谢功能障碍综合征（MDS）的提出与意义

由于难以将某一疾病简单界定为T2D的“并发症”，2025 ADA指南提出“T2D相关性并发症/组织器官损伤（TOD）/组织器官病变”概念[10]，强调多种风险因素与糖尿病相关心血管疾病（CVD）的发生相关，管理重点包括通过降糖药物应用以降低相关并发症和终末器官损伤，同时兼顾体重控制与血糖达标。

国际糖尿病联盟（IDF）2025年发布的《全球2型糖尿病管理临床实践建议》指出[15]，糖尿病并发症是高血糖、心脏代谢风险因素（如高血压、血脂异常）及生活方式因素（如饮食、缺乏运动、吸烟）等复杂相互作用的结果；部分并发症还会进一步增加其他并发症风险，例如CKD可增加CVD和心力衰竭（HF）风险，也提出来“T2D相关并发症”的概念。

同年，《英国医学杂志》（BMJ）发布了关于T2D治疗药物的动态指南也使用了“T2D相关并发症”这个名称[16]。

2023年美国心脏协会（AHA）提出心血管-肾-代谢（CKM）综合征概念，强调过量或功能异常的脂肪组织可通过炎症、氧化应激、IR及血管功能障碍，导致高血压、血脂异常、代谢综合征和T2D，同时促发肾脏（肾小球高滤过、硬化）、心脏（动脉粥样硬化、心肌重塑）及肝脏（MASLD）损伤。而心肾相互作用、蛋白尿、骨矿物质疾病和神经激素激活会进一步加重疾病进展。总体而言，炎症、IR及代谢风险因素是CKM综合征中肾脏、心脏及心血管病变发展的核心驱动机制[17]。

2025年欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲动脉粥样硬化协会（EAS）提出系统性代谢疾病（SMDs）临床分期概念[18]，将其分为Stage 1、Stage 2、Stage 3三个阶段，并针对不同阶段制定相应的管理策略。这种分期管理模式有助于更精准地评估患者病情、预测疾病预后，为个体化治疗提供了依据。

那么，应如何理性思考与诊断T2D的血管病变？童南伟教授团队提出了“代谢功能障碍综合征（MDS）取代代谢综合征（MS）”的新理念。该团队认为，MASLD和中心性肥胖是MDS的上游疾病，而T2D则属于其下游疾病；多数T2D的血管并发症，本质上是MDS的并发症，而非单纯由T2D引发[7]。

将T2D视为MDS的下游疾病，意味着“MDS并发症”或“MDS相关靶器官损害（TOD）”比传统“慢性糖尿病并发症”的表述更合理。这一更新理念对T2D的管理至关重要，因为TOD并非仅由高血糖引起。长期以来，“慢性糖尿病并发症”这一术语在临床中具有误导性，易使医生与患者过于聚焦血糖控制，而忽视了由其他代谢功能障碍疾病导致的TOD。

以下是童教授团队提出的待发表的MDS诊断标准（按组分数量分类）：

①单组分：iHT（单高血压）、iCA（单中心性肥胖）；

②双组分：DM+PHT、DM+MASLDa、PHT+LHDL-C、PHT+MASLDa、hMASLD+LHDL-C、hMASLD+HTG；

③三组分：DM+LHDL-C+HTG。

注：a. MASLD包含中度MASLD（mMASLD）与重度MASLD（hMASLD）；DM：糖尿病；PHT：高血压前期；LHDL-C：低高密度脂蛋白胆固醇；HTG：高甘油三酯血症。

基于MDS框架，治疗需从整体出发，重点在于保护靶器官。值得注意的是，2025年《新英格兰医学杂志》（NEJM）的一项研究指出[19]，在经典CVD风险因素中，纠正高血压带来的心血管获益最为显著，说明T2D患者的血管损伤确实必须跳出“血糖是基础”的管理观点。

总结

代谢功能障碍在T2D患者血管损伤的发生发展中起核心作用，但是其上游问题可能是更重要的问题，特别是预防T2D的发生必须预防其上游疾病，而不是等到糖尿病前期才重视预防。“MDS”的提出打破了传统诊断模式的局限，为临床实践提供了更科学、全面的诊疗思路。需要强调的是，糖尿病并发症应为排除性诊断，实际上多数T2D患者的所谓血管并发症的本质是MDS的并发症，而非单纯由T2D引发。

参考文献

1.Eslam M, et al. Gastroenterology. 2020;158(7):1999-2014.e1.

2.Eslam M, Newsome PN, Sarin SK, et al. J Hepatol. 2020;73(1):202-209.

3.RINELLA ME, LAZARUS JV, RATZIU V, et al. A multi-society Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. J Hepatol, 2023. DOI: 10.1016/j.jhep.2023.06.003

4.Rubino F, Cummings DE, Eckel RH, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2025;13(3):221-262.

5.J Am Coll Cardiol. 2024 Dec 3;84(23):2251-2259.doi: 10.1016/j.jacc.2024.06.050.

6.Xiao N., Ding Y., Cui B., et al., (2024). Navigating obesity: A comprehensive review of epidemiology, pathophysiology, complications and management strategies. The Innovation Medicine 2(3): 100090. https://doi.org/10.59717/j.xinn-med.2024.100090

7.Lu X, Xie Q, Pan X, et al. Signal Transduct Target Ther. 2024;9(1):262. doi:10.1038/s41392-024-01951-9

8.Preiss D, Logue J, Sammons E, et al. NEJM Evid. 2024;3(8):EVIDoa2400179.

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10.ADA. Diabetes Care. 2025; 48(Suppl 1): S1-S352

11.JAMA Pediatr. 2024 Feb 1;178(2):142-150. doi: 10.1001/jamapediatrics.2023.5420.

12.J Am Coll Cardiol. 2025 Aug 14:S0735-1097(25)06480-0. doi: 10.1016/j.jacc.2025.05.007.

13.Hepatobiliary Surg Nutr. 2023 Jun 1;12(3):386-403. doi: 10.21037/hbsn-22-421.

14.Acta Diabetol. 2023 Feb;60(2):225-233. doi: 10.1007/s00592-022-01978-w. Epub 2022 Nov 1.

15.IDF Global Clinical Practice Recommendations for Managing Type 2 Diabetes-2025. https://idf.org/t2d-cpr-2025

16.BMJ. 2025 Aug 14;390:e083039. doi: 10.1136/bmj-2024-083039.

17.Circulation. 2023 Nov 14;148(20):1636-1664. doi: 10.1161/CIR.0000000000001186. Epub 2023 Oct 9.

18.Global Cardiovascular Risk Consortium, Magnussen C, Alegre-Diaz J, et al. N Engl J Med. 2025;393(2):125-138.

19.N Engl J Med. 2025 Jul 10;393(2):125-138. doi: 10.1056/NEJMoa2415879. Epub 2025 Mar 30.PMID: 40162648.

来源：国际糖尿病