摘要：术前贫血与结直肠癌术后并发症风险增加及生存率降低相关；然而，其在直肠癌保肛手术中的长期影响尚不明确。近日，有研究者在Discover Oncology发布了一项回顾性研究，系统梳理了直肠癌保肛手术中术前贫血与术后并发症及手术疗效的关联机制。相信本研究成果对普外

编者按：术前贫血与结直肠癌术后并发症风险增加及生存率降低相关；然而，其在直肠癌保肛手术中的长期影响尚不明确。近日，有研究者在Discover Oncology发布了一项回顾性研究，系统梳理了直肠癌保肛手术中术前贫血与术后并发症及手术疗效的关联机制。相信本研究成果对普外科、肿瘤科医师制定手术决策、实施精准贫血管理具有直接指导意义，同时也会为未来探索免疫治疗时代贫血干预新策略开辟了研究方向。本文对研究关键内容进行了整理，以飨读者。

研究简介

研究回顾了2011~2015年间接受保肛手术的Ⅰ-Ⅲ期直肠癌患者数据。贫血定义为男性术前基线血红蛋白浓度＜12.5 g/dl，女性＜11.5 g/dl。本研究比较了贫血组与非贫血组的无病生存期（DFS）、总生存期（OS）及根据Clavien-Dindo（CD）分级评估的30天总体并发症。
研究共纳入638例患者，其中120例（18.8%）存在术前贫血。总并发症发生率为26.6%，贫血组并发症发生率显著高于非贫血组（36.4% vs. 23.3%，P=0.001）。贫血组并发症发生率依次为肠梗阻（6.8%）、尿潴留（6.8%）和吻合口相关并发症（5.6%）。非贫血组最常见的并发症为肠梗阻（7.1%）、伤口并发症（6.3%）和尿潴留（3.6%）。根据CD分类，贫血组的并发症严重程度也更高。此外，贫血组的主要并发症吻合口瘘的发生率显著高于非贫血组（5.6% vs. 1.7%；P=0.019）。
本研究还分析了整个研究人群的并发症危险因素。单因素分析显示，男性、贫血、手术类型、回肠造口形成、新辅助放化疗和血管侵犯与并发症显著相关。然而，多变量分析显示，男性、贫血、回肠造口术和血管侵犯被认定为并发症的重要危险因素。亚组分析显示，无贫血但进行回肠造口术的患者OR为2.77（95%CI：1.76~4.37；P<0.001），对并发症有显著不利影响。此外，患有贫血的患者，未行回肠造口术的OR值为3.43（95%CI：1.88~6.25；P<0.001），行回肠造口术的OR值为3.41（95%CI：1.93~6.03；P<0.001），均表明对并发症有显著的负面影响。
但两组5年DFS和OS无统计学差异（5年OS：91.5% vs. 89.3%，P=0.086，图1A）；5年DFS：86.3% vs. 82.5%，P=0.216，图1B）。

图1. 接受直肠癌保肛手术患者术前贫血相关总生存期（A）及无病生存期（B）的Kaplan-Meier曲线

单因素分析显示，影响OS的因素包括年龄、ASA分级、并发症、TNM分期、淋巴管侵犯、血管侵犯和神经周围侵犯。多变量分析显示，年龄、ASA PS分类、TNM分期和血管侵犯被确定为影响OS和辅助化疗完成的并发症的重要危险因素（HR 0.33，95%CI：0.15~0.71，P=0.004）。此外，在OS亚组分析中，与无贫血且无并发症的患者相比，伴有并发症的贫血患者的生存结果明显较差。具体而言，伴有贫血和并发症的患者HR为4.02（95%CI：1.76~9.19，P=0.001），提示对生存有显著的不利影响。然而，伴有贫血且无并发症的患者（HR 1.12，95%CI：0.41~3.09，P=0.823）和非贫血但有并发症的患者（HR 1.77，95%CI：0.75~4.17，P=0.194）与生存无显著相关性（图2）。

图2. 根据术前贫血和术后并发症的存在情况分组的保留括约肌直肠手术后总生存率的Kaplan-Meier曲线

总之，本研究证明，术前贫血与术后并发症（尤其是吻合口漏）相关，但不影响OS或DFS。因此，本研究提示贫血患者需在直肠癌手术中实施个体化管理策略。

研究分析与总结

本研究分析了接受直肠癌保肛手术患者中术前贫血与并发症及长期结局的相关性。术前贫血被认为是影响并发症的一个因素，贫血患者吻合口漏发生率显著高于无贫血患者。此外，尽管术前贫血未直接影响OS或DFS，但贫血导致的术后并发症增加可能最终影响长期结局。

一项针对接受结直肠癌（CRC）手术患者的大型多中心研究发现，术前贫血是术后并发症和住院时间延长的独立危险因素。相反，另一项针对CRC患者的研究发现，术前贫血可独立预测术后输血需求，但与30天术后并发症无关联。而术后输血成为30天术后并发症的独立危险因素。与之不同，荷兰一项纳入接受直肠手术（包括肛门切除或无吻合手术患者）的研究报告称，术前贫血与直肠癌术后并发症无独立相关性。然而，本研究针对接受保留肛门及吻合手术的直肠癌患者发现，术前贫血使术后并发症风险增加1.88倍，且对吻合口漏的单独分析进一步证实了这一显著关联。一项前瞻性多中心结直肠手术患者研究发现，术前贫血是吻合口漏（OR 5.4）的最重要单一危险因素，其机制与组织氧输送障碍（组织缺氧）相关。目前正进行的研究正在评估术前积极纠正贫血及提升血红蛋白水平是否确实能减少术后并发症，结果备受期待。在此背景下，直肠癌手术中吻合口漏可能导致永久性造口形成，因此建议对术前贫血的直肠癌患者主动采取吻合口保护策略（如临时回肠造口术）。

临床中通常建议进行临时回肠造口术以确保吻合口稳定性，但其可能伴随伤口和造口旁并发症等额外风险。由此可见，本研究中接受造口术的术前贫血患者并发症风险也会进一步升高。虽然男性性别和血管侵犯属于不可修正因素，但术前贫血是可修正的危险因素，因此需在术前主动评估并纠正以降低风险。本研究强调，接受直肠癌保肛手术的术前贫血患者需采取个体化管理策略，尤其应更积极考虑临时回肠造口术以降低吻合口漏等重大并发症风险。

既往Meta分析显示，CRC患者术前贫血与OS和RFS显著降低相关。此外，一项纳入结肠癌和直肠癌患者的大型研究指出，术前贫血是OS和RFS降低的独立危险因素。另有专注于直肠癌患者的研究表明，术前贫血与较差的3年OS独立相关（HR 1.4）。因此，尽管贫血作为单独因素的临床意义有限，但其可视为直肠癌患者整体虚弱状态的指标。然而本研究发现术前贫血对OS或DFS无显著影响，故未将其作为直肠癌保肛手术患者的影响因素分析。此外，尽管术后并发症使OS风险增加1.92倍，但该增益无统计学意义。不过亚组分析显示，术前贫血合并术后并发症的患者OS风险较无任一情况者升高4倍，凸显了合并贫血与术后并发症患者的精细管理重要性。

局部晚期直肠癌的标准治疗已从单一根治性切除转变为包含标准放化疗和全程新辅助治疗的综合治疗模式。先前的系统评价已证实新辅助化疗是局部晚期CRC的安全耐受方案，具有肿瘤降期和高R0切除率等肿瘤学获益。一项随机对照试验比较了新辅助化疗联合放化疗（全程新辅助治疗）与标准放化疗，显示全程新辅助治疗疗效更优（病理完全缓解率28% vs. 12%，3年DFS 76% vs. 69%）。Meta分析显示，短程放疗联合巩固化疗的3年OS相对风险为1.07（95%CI：1.01~1.14），但5年时各治疗组OS无统计学差异。NICHE研究评估了微卫星高度不稳定（MSI-H）/错配修复缺陷（dMMR）局部晚期CRC患者术前免疫治疗（纳武利尤单抗联合伊匹木单抗）的疗效，95%患者达到主要病理缓解，60%达到病理完全缓解，表明新辅助免疫治疗在该人群中可产生显著疗效。本研究中约20%患者接受标准放化疗，但因开展于上述研究之前，所以作为回顾性研究存在局限性。当时本中心对高位直肠癌或认为可切除病例采取积极手术干预。此后全程新辅助治疗逐渐标准化，故需进一步探究治疗前贫血及治疗后新发/持续贫血对并发症和肿瘤学结局的影响。

本研究证实辅助化疗是OS相关的重要独立保护因素。本中心通过术前评估决定是否进行新辅助放化疗，而术后辅助化疗则基于临床分期实施。因此，未接受新辅助化疗的患者根据病理分期接受辅助化疗，尤其是存在Ⅱ期高危特征或Ⅲ期患者。此外，当由于患者拒绝、肝硬化等基础疾病或术后体能状态差导致未接受适当化疗者，生存率更差。因此，除非存在不可避免的患者因素阻碍化疗，否则应主动建议并促进化疗，这对确保患者最佳结局至关重要。

此外，男女骨盆尺寸存在差异。既往研究显示，女性骶骨宽度、骨盆入口横径以及股骨头间距均存在显著差异。这些解剖差异导致男性直肠癌手术难度高于女性。此前，专注于直肠癌患者的研究报告，女性的术后并发症和死亡率较低。本研究同样发现，男性性别虽未被确定位影响OS的因素，但其与并发症风险增加1.58倍独立相关。

总之，本研究中，接受直肠癌保肛手术的患者术前贫血与长期生存无明确关联，但可能增加短期并发症风险（尤其是吻合口漏）。研究者认为，贫血患者需进行谨慎的围手术期管理，这应作为改善长期结局整体策略的一部分。

参考文献：Suh, J.W., Kim, M.H., Kim, DW. et al. Impact of preoperative anemia on short- and long-term outcomes of sphincter-preserving rectal cancer surgery. Discov Onc

来源：肿瘤瞭望消化时讯