摘要：动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是全球心血管死亡的首要病因，血脂管理，尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的控制，是ASCVD一级与二级预防的核心策略。《中国血脂管理指南（2023年）》明确建议，ASCVD超高危人群的LDL-C治疗目标值为

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是全球心血管死亡的首要病因，血脂管理，尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的控制，是ASCVD一级与二级预防的核心策略。《中国血脂管理指南（2023年）》明确建议，ASCVD超高危人群的LDL-C治疗目标值为

为此，本刊特邀广东省人民医院刘勇教授分享一例ASCVD超高危患者的诊疗经验，并邀请河南省人民医院崔路乾医生对病例进行总结。该患者在传统降脂治疗未能达标后，加用新型降脂药物英克司兰，不仅成功实现血脂达标，还观察到冠脉斑块负荷逆转以及狭窄程度减轻，为此类患者的个体化管理提供更多治疗策略选择。

案例介绍：LAD-CTO超高危ASCVD患者——联合英克司兰治疗后的血脂达标与冠脉病变逆转

患者，男性，69岁，以“活动后胸闷、胸痛半年”为主诉，于2024年7月1日入院。

现病史

患者近半年来反复出现活动后胸闷、胸痛，疼痛向左肩部放射，持续时间数分钟至1小时不等，初始自认为“肩周炎”，对症处理后症状无明显缓解。心电图示：T波改变。运动平板试验提示：可疑阳性。冠脉CTA（2024.04.29）示：左前降支（LAD）6段、7段局限性混合斑块伴重度狭窄，左回旋支（LCX）13段节段性非钙化斑块伴重度狭窄，右冠状动脉（RCA）1段轻度狭窄。予以“瑞舒伐他汀、依折麦布、比索洛尔、单硝酸异山梨酯”治疗，效果不佳，门诊建议行冠脉造影检查，收治入院。

既往史及个人史

高血压病史1年余，自诉血压控制可；有吸烟史，已戒烟20年以上；无饮酒史。

家族史

无特殊遗传病史或心血管疾病聚集史。

相关检查

血脂：总胆固醇（TC）5.02 mmol/L，LDL-C 3.39 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.56 mmol/L，甘油三酯（TG）1.03 mmol/L，载脂蛋白(a) [Lp(a)] 122 mg/L。N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）211.6 pg/ml。余生化检查未见明显异常。

心电图：正常心电图。心脏彩超：心脏结构及功能正常。冠脉造影：①LAD近段狭窄约70%~80%，中段以远完全闭塞，前向血流TIMI 0级，可见同向侧支供应远端；②LCX远段狭窄约80%，前向血流TIMI 3级；③RCA第1、第2转折处狭窄约20%，前向血流TIMI 3级；④左主干（LM）未见明显狭窄，前向血流TIMI 3级。LCX定量血流分数（LCX-QFR）：0.83。

入院诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病[LAD慢性完全闭塞（CTO），LCX重度狭窄，RCA轻度狭窄]

高血压1级（很高危）

治疗策略及过程

风险分层

患者合并存在冠脉多支病变、LAD CTO、高血压及吸烟史，属于ASCVD超高危人群，指南推荐LDL-C目标值

治疗策略

①血运重建：LCX-QFR 0.83（功能学阴性），暂不干预；LAD为CTO病变且伴近段重度狭窄，存在心肌缺血证据，拟开通LAD CTO；②降脂治疗：前期“瑞舒伐他汀+依折麦布“治疗后，LDL-C仍为3.39 mmol/L，未达标，需联合更强效、长效降脂药物（英克司兰）。

LAD CTO开通手术过程

LAD CTO开通术中，微导管辅助下先以SION导丝送至LAD中段，更换XT-R导丝，通过闭塞病变至远段，造影确认真腔，跟进微导管，交换SION导丝至远端，同步送SION Blue导丝至D3分支。依次用2.0 mm × 15 mm预扩球囊、2.0 mm × 10 mm切割球囊（改善钙化）扩张LAD中段，1.5 mm × 15 mm球囊扩张D3开口。血管内超声（IVUS）示LAD-D3交汇处严重钙化[最小管腔面积（MLA）2.0 mm2]、近段狭窄（MLA 3.53 mm2）。中段植入2.75 mm × 30 mm支架，近段经切割球囊扩张后植入4.0 mm × 18 mm支架，最终经高压球囊优化，IVUS确认支架贴壁良好、膨胀完全。

术后药物治疗及随访

术后药物治疗

降脂方案：瑞舒伐他汀钙片10 mg qd + 依折麦布片10 mg qd + 英克司兰（本次住院第1针，出院后第3个月注射第2针，第6个月注射第3针，之后半年注射一次）。

抗血小板方案：阿司匹林肠溶片100 mg qd + 氯吡格雷片75 mg qd（双联抗血小板治疗）。

护胃方案：泮托拉唑肠溶片40 mg qd。

随访结果

2025年7月17日，心电图：窦性心律，顺钟向转位。

2025年7月17日，血脂：TC 2.63 mmol/L，较前下降47.6%；LDL-C 1.55 mmol/L，较前下降54.3%；LP(a) 77 mg/L，较前下降36.9%（表1）。

表1. 治疗前后血脂水平变化

2025年7月17日，CTA：冠心病，二支病变。LAD支架植入术后改变、支架管腔未见明显再狭窄；RCA中段轻微狭窄（约10%~20%）；LCX中远段管壁见混合斑块，管腔中度狭窄（50%~60%）。

2025年7月18日，CT冠脉血流储备分数（CT-FFR）分析见表2。

表2. CT-FFR分析

病例特点总结

高危因素集中：冠脉多支病变+CTO，合并高血压、吸烟史，属于ASCVD超高危人群，且传统降脂药物（他汀+依折麦布）疗效不佳；

手术难度中等：LAD中段CTO伴钙化，通过“XT-R导丝+切割球囊”成功开通，IVUS指导实现支架优化；

降脂方案个体化：联合新型小干扰RNA（siRNA）药物英克司兰，解决传统药物疗效不佳问题；

冠脉病变逆转：联合用药1年后，LDL-C从3.39 mmol/L降至1.55 mmol/L，降幅达到54.2%，评估发现冠脉斑块负荷逆转，狭窄程度显著减轻，FFR改善，且无药物不良反应。

讨论：英克司兰在本例ASCVD超高危患者中的应用价值

《中国血脂管理指南（2023年）》明确指出，ASCVD超高危人群（如冠脉多支病变、CTO、合并糖尿病/慢性肾脏病等）的LDL-C目标值需降至

英克司兰通过siRNA技术，特异性结合肝脏细胞内的PCSK9 mRNA，阻止其翻译为PCSK9蛋白，进而减少LDL受体降解、增加肝脏对LDL-C的清除[2]。与传统PCSK9单克隆抗体（需每月/每两周注射，作用于循环中的PCSK9蛋白）相比，英克司兰的“源头阻断”机制更持久，一次注射可维持LDL-C稳定降低6个月[2]。本例患者2025年7月随访时LDL-C仍维持在1.55 mmol/L（较基线降54.2%），接近指南目标值，印证了其长效降脂效果。本例患者随访1年的血脂变化显示，TC从5.02 mmol/L降至2.63 mmol/L（降幅47.6%），LDL-C从3.39 mmol/L降至1.55 mmol/L（降幅54.2%），且未出现“降脂效果波动”。这与英克司兰的药代动力学特点一致——注射后2周内LDL-C开始显著下降，4~6周达最大降幅，之后维持稳定至下次注射[2]，避免了口服药物因“漏服”导致的血脂反弹。2025年7月冠脉CTA随访显示：①LAD支架通畅，无再狭窄；②LCX中远段狭窄程度从“重度（80%）”降至“中度（50%~60%）”，提示动脉粥样硬化斑块稳定甚至逆转。这一结果与英克司兰的“斑块调节作用”相关——研究表明，持续的LDL-C

总结

本例69岁LAD-CTO合并多重高危因素的ASCVD超高危患者，通过“LAD CTO开通+瑞舒伐他汀+依折麦布+英克司兰”的个体化治疗方案，实现了“LDL-C显著达标、非CTO病变改善、无不良反应”的良好结局。该病例充分证明，对于传统降脂药物不达标、合并多种基础病的ASCVD超高危患者，英克司兰是一种“强效、长效、安全”的降脂选择。

点评

英克司兰的长效性可显著提高患者依从性，持续的LDL-C降低接近指南目标值（

专家简介

刘勇 教授

广东省人民医院

主任医师，医学博士，博士生导师，博士后导师

美国心脏病学院Fellow（FACC），Medcine Advances编委（心血管）

擅长复杂冠心病与瓣膜病介入手术，专注冠心病心肾研究；国家重大专项课题负责人，主持4项国自然基金和5项临床研究；通讯发表在JACC Cardio Int、Metabolism等杂志，含>10分6篇

学术任职：

中国医师协会心内科医师分会青委

广东省医学会心血管病分会委员

广东省医学会循证医学分会常委

广东省医师协会心内科医师分会委员

广东省医师协会临床试验分会常委

中国高血压达标中心认证委员会委员

广东省医疗行业协会血管病管理分会副主任委员

中国粤港澳大湾区心脏病协会研究分会副主任委员

中国大湾区心脏协会医工融合与转换创新分会副主任委员

中国心胸血管麻醉学会精准医疗分会第三届委员会常委

崔路乾 医生

河南省人民医院

广东省人民医院在读博士

河南省人民医院心脏重症监护病房（CCU）主治医师

专业方向：心血管内科 重症医学

擅长心血管急危重症的诊断及治疗，掌握冠心病、心律失常介入治疗，熟悉操作呼吸机、主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）等重症器械辅助支持治疗

发表学术论文10余篇

参考文献

1. 中华医学会心血管病学分会, 等. 中国血脂管理指南(2023年). 中华心血管病杂志. 2023;51(5): 409-453.

2. Stein E A, et al. Inclisiran for the Treatment of Hypercholesterolemia. N Engl J Med.2021;384(15): 1437-1446.

3. Kjeldsen K, et al. Inclisiran: A Review in Heterozygous Familial Hypercholesterolaemia and Atherosclerotic Cardiovascular Disease. Drugs.2022;82(10): 1129-1144.

4. Raal F J, et al. Effect of Inclisiran on Atherosclerotic Plaque in Patients with Heterozygous Familial Hypercholesterolemia. Circulation.2022;146(10): 773-783.

审批码LEQ0055487-115258，有效期为2025-10-16至2026-10-15，资料过期，视同作废

来源：国际循环一点号