摘要：结直肠癌肝转移（CRCLM）患者长期以来一直是临床研究和关注的重点人群。然而，针对这类患者的最佳管理方案仍存在争议，许多关键问题仅部分被现有研究和指南解答。

编者按：结直肠癌肝转移（CRCLM）患者长期以来一直是临床研究和关注的重点人群。然而，针对这类患者的最佳管理方案仍存在争议，许多关键问题仅部分被现有研究和指南解答。

近日，欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）胃肠道肿瘤协作组（GITCG）首次通过德尔菲法整合了来自12个欧洲国家的43名国际多学科专家的建议，制定了结直肠癌肝转移最佳管理专家共识，其中包括34项切实可行的建议和2项共识声明以及相对应的证据水平（LoE）和共识水平（LoA）。共识内容涵盖结直肠癌。共识内容涵盖结直肠癌肝转移管理的多个核心方面，包括基线影像学检查、肝脏局部治疗的选择标准、治疗策略、疗效评估、随访、医疗服务模式、临床研究及未来发展方向。当前该共识已发表于ESMO的官方期刊Cancer Treat Rev（IF：9.6）上，《肿瘤瞭望消化时讯》特对共识中关键内容进行整理，以为临床医生和多学科团队提供实用指导，推动该疾病的诊疗标准化、优化管理和患者预后改善。

一、基线影像

建议1：对于考虑接受肝脏定向治疗的CRCLM患者，应常规进行胸、腹、盆腔CT扫描和肝脏MRI扫描（使用肝胆特异性对比剂），作为标准影像检查的一部分（LoA：74%~86%；LoE：3）。专家小组支持使用18F-FDG PET/CT扫描来澄清肝外模棱两可的检查结果。

建议2：对于可能接受肝脏定向治疗的CRCLM患者，基线影像学报告应常规包括每个肝转移灶的数量、大小和位置，非肿瘤性肝病的存在与否，以及肝外转移灶的存在与否（包括转移灶的数量、位置和大小）（LoA：93%~100%；LoE：5）。

二、肝脏定向治疗的选择标准

建议3：关于肝脏定向治疗的技术可行性，CRCLM患者应被分类为可切除和/或可消融、术前治疗后可能可切除和/或可消融、永远不可切除或不可消融（LoA：98%；LoE：5）。这种分类应由专家多学科团队进行。

建议4：在基线时，应常规考虑转移灶的数量、大小和位置，受累肝段的数量，以及未来肝残余（包括足够的门静脉和动脉流入、静脉流出和胆道引流）来评估CRCLM的手术可切除性（LoA：97%~100%；LoE：4）。

建议5：在基线时，应常规考虑转移灶的数量、大小、位置、与胆管的距离、与血管的距离，以及受累肝段的数量来评估CRCLM的热消融可行性（LoA：100%；LoE：4）。

建议6：在基线时，应常规考虑转移灶的数量、大小和位置（特别是与消化道管腔结构如十二指肠、胃和胆管的关系）来评估CRCLM的立体定向放射治疗的可行性（LoA：94%~100%；LoE：4）。

三、治疗策略

建议7：原发肿瘤的阶段（根据先前治疗为临床或病理阶段）、肝转移时间（即同步或异时）、复发时间（在异时肝转移的情况下）、转移灶的数量和大小、肿瘤分子特征（至少包括RAS/BRAF突变状态和错配修复/微卫星状态）、术前CEA水平、对术前系统治疗的反应（如果已给予）、以及之前抗癌治疗的类型和数量等是应考虑的可以决定具有初步可切除和/或可消融CRCLM患者最佳管理方案的预后因素（LoA：94%~100%；LoE：4）。

建议8：对于技术上可切除和可消融的≤3 cmCRCLM患者，手术和热消融应被视为同样有效（LoA：62%；LoE：2）。

建议9：尽管未达成正式共识，但专家小组总体上同意，对于尽管接受了术前系统治疗但仍不可切除（即无法切除同时保留足够的未来肝残余）的CRCLM患者（无论大小），在没有首选的肝定向治疗方法时，治疗决策应考虑患者的个体特征/偏好、当地专业知识和多学科团队的意见（LoA：62%~63%；LoE：4）。

建议10：对于具有初步可切除和/或可消融的≤4个CRCLM且无负面预后因素（见建议7）的患者，首选治疗方案应为：

建议11：对于具有初步可切除和/或可消融的≤4个CRCLM且至少有1个负面预后因素（见建议7）的患者，首选治疗方案应为：

建议12：对于具有初步可切除和/或可消融的≥5个CRCLM的患者，首选治疗方案应为：

建议13：对于具有初步可切除和/或可消融的dMMR/MSI-H CRCLM患者，如果在术前和/或消融前给予免疫治疗，术前/消融前治疗不应超过6个月（LoA：91%；LoE：5）。

建议14：除非根据患者的个体肿瘤学风险状况认为有必要，否则不应对具有初步可切除和/或可消融的pMMR/MSS CRCLM且所有转移灶均处于高“消失”风险的患者给予术前治疗。仅有一些“消失”转移灶的风险不应成为在这种情况下给予术前/消融前治疗的禁忌症（LoA：88%；LoE：5）。所有转移灶均“消失”的风险也不应成为对具有初步可切除和/或可消融的dMMR/MSI-H CRCLM患者给予免疫治疗的禁忌症（LoA：75%；LoE：5）。

建议15：对于接受术前治疗后肿瘤显著缩小并出现“消失”转移灶的初步不可切除和/或不可消融CRCLM患者，在管理选项方面应被视为与具有初步可切除和/或可消融疾病的患者相同。应优先考虑切除和/或消融仍可见的转移灶/治疗后瘢痕（包括在术中超声下），并在“消失”转移灶再次变得可检测时重复切除和/或消融（LoA：72%；LoE：4）。

建议16：对于具有初步不可切除/不可消融的CRCLM患者，化疗（针对pMMR/MSS肿瘤）或免疫治疗（针对dMMR/MSI-H肿瘤）后手术和/或消融（只要所有转移灶均/变得可切除和/或可消融），应是首选治疗方案（LoA：91%；LoE：4）。

建议17：对于pMMR/MSS、RAS/BRAF野生型、左侧肿瘤的不可切除/不可消融CRCLM患者，化疗加抗EGFR单克隆抗体应是首选治疗方案（LoA：80%；LoE：2）。尽管未达成正式共识，但专家小组支持在这种情况下使用双药化疗而非三药化疗作为与抗EGFR单克隆抗体联合的最佳化疗方案。

建议18：对于pMMR/MSS、RAS/BRAF野生型、右侧肿瘤的不可切除/不可消融CRCLM患者，三药化疗（如FOLFOXIRI或FOLFIRINOX）应是首选治疗方案（LoA：75%；LoE：2）。尽管未达成正式共识，但专家小组支持在这种情况下使用贝伐珠单抗而非抗EGFR单克隆抗体作为与化疗联合的最佳靶向药物。

建议19：对于pMMR/MSS、RAS/BRAF突变型肿瘤的不可切除/不可消融CRCLM患者，三药化疗（如FOLFOXIRI或FOLFIRINOX）加贝伐珠单抗应是首选治疗方案（LoA：91%；LoE：2）。

建议20：如果同时进行切除和/或消融不可行（例如，患者体能状态差或需要重大肝脏和/或结直肠手术），对于具有同步CRCLM且无症状或原发肿瘤相关并发症风险迫在眉睫的患者，切除和/或消融肝转移灶后切除原发肿瘤应是首选方案（LoA：86%；LoE：4）。

建议21：对于来自直肠癌的同步肝转移患者，如果根据原发肿瘤的阶段有指征，应考虑盆腔放疗以降低局部复发风险并可能改善预后（LoA：76%；LoE：4）。

建议22：对于可切除（无论是初步还是术前治疗后）的双叶CRCLM患者，可以考虑一期或二期肝切除术（取决于病灶的大小、位置、数量和当地专业知识）。只要可行，应优先选择一期切除术（LoA：96%；LoE：5）。

建议23：对于接受系统性化疗

建议24：对于接受CRCLM切除术后出现阳性手术切缘（R1切除）的患者，术后系统性化疗应是首选治疗方案（LoA：74%；LoE：4）。

建议25：对于具有同步可切除/可消融CRCLM和可切除/可消融肝外转移灶的患者，如果满足寡转移性疾病的标准，肝外转移灶不应成为肝切除/消融的禁忌症（LoA：98%；LoE：4）。

建议26：寡转移性疾病应定义为最多5个可切除/可消融的转移灶，且这些转移灶位于最多两个不同的器官中（LoA：78%；LoE：5）。

建议27：对于接受先前根治性肝切除和/或消融治疗后复发的CRCLM患者，没有首选治疗方案，而应考虑患者的个体特征/偏好、当地专业知识和多学科团队的意见来选择手术、消融或其他肝导向治疗（LoA：89%；LoE：4）。

四、治疗效果评估

建议28：为了评估潜在接受CRCLM切除和/或消融治疗的患者对治疗的反应，影像学报告应常规包括以下信息：肝转移灶的数量、大小和位置，“消失”转移灶的数量和位置，根据验证标准的治疗反应程度，治疗引起的肝损伤的存在与否，以及肝外转移灶的存在与否（LoA：85%~98%；LoE：5）。

建议29：为了指导决策和预测接受根治性CRCLM切除术患者的预后，病理学报告应常规包括以下信息：转移灶的数量、大小和位置，每个转移灶与切除切缘的距离，组织学生长模式，淋巴血管和神经周围浸润的存在与否，包膜浸润的存在与否，如果给予术前治疗则肿瘤消退等级，以及对非肿瘤性肝脏的评估（以评估纤维化程度、化疗引起的肝损伤等）（LoA：76%~97%；LoE：5）。

建议30：CRCLM的R1切除应定义为肿瘤距离实质切除切缘≤1 mm。在接受大血管切除的患者中，应单独检查并报告血管切缘和实质切缘（LoA：92%；LoE：4）。

建议31：Rubbia-Brandt分类是评估接受术前系统性化疗后CRCLM病理肿瘤消退的首选评分系统（LoA：80%；LoE：4）。

建议32：在接受切除/消融治疗CRCLM患者中，为预测预后和/或决定是否采用术后/消融治疗，需考虑以下因素：原发肿瘤分期、无病间期（从原发肿瘤确诊至发现肝转移的时间）、术前和/或消融前后的CEA水平、切除/消融转移灶的数量和大小、手术切缘、组织学生长模式、淋巴血管侵犯、神经周围侵犯、包膜侵犯、术前系统治疗后的病理缓解程度（若已实施）、术前系统治疗后的影像学缓解程度（若已实施）（LoA：79%~95%；LoE：4）。在不久的将来，随着相关诊断检测技术的标准化和常规应用，术后/消融后的循环肿瘤DNA有望成为额外的预后因素和/或决定是否采用术后/消融治疗的依据（LoA：88%；LoE：4）。

五、随访

建议33：接受根治性治疗的CRCLM患者应接受长达5年的随访。应定期进行胸、腹、盆腔CT扫描（或胸部CT扫描和腹部-盆腔MRI扫描）和CEA检测以监测复发（LoA：95–100%；LoE：5）。专家小组建议在前2年随访期间至少每3~6个月重复一次影像学检查，之后每6~12个月重复一次。

六、医疗照护

建议34：对于可能适合根治性治疗意图的CRCLM患者，应在专家中心接受治疗（或至少在多学科团队会议上进行讨论）（LoA：78%；LoE：5）。专家小组建议，这些中心应定义为拥有所有相关学科（包括肝胆外科医生、胃肠肿瘤科医生、放射肿瘤科医生、放射科医生、介入放射科医生、病理学家）的现场专家、定期举行多学科团队会议，且每年至少进行30例结直肠癌肝脏切除/消融术的中心（LoA：88%；LoE：5）。

七、临床研究与未来展望

声明35：在评估可切除/可消融或不可切除/不可消融的CRCLM患者围手术期/消融治疗和术后/消融治疗疗效的临床试验中，总生存期应作为最佳终点指标（LoA：83%；LoE：4）。

声明36：专家小组一致认为，使用更有效的全身治疗可显著改善可切除/可消融或潜在可切除/可消融的CRCLM患者的预后（LoA：75%），其次，通过采用新型诊断技术和循环肿瘤DNA（ctDNA）检测以更好地选择患者（LoA：63%~67%），以及使用更有效的消融和手术技术（LoA：45%~55%），也可在一定程度上改善患者预后。

总之，该共识在一定程度上有助于促进结直肠癌肝转移最佳管理和临床实践的标准化。但值得注意的是，这是一项基于欧洲的倡议，本文报告的一些建议可能无法反映其他国家的常见做法，也可能不会得到欧洲以外执业的专家医生的认可。此外，本共识也与其他专家共识和指南一样，由于CRCLM管理的复杂性，其有些建议可能并不完全适用于某些个别病例。

参考文献：[1] Bregni, Giacomo et al.EORTC consensus recommendations on the optimal management of colorectal Cancer liver metastases.Cancer Treatment Reviews, Volume 0, Issue 0, 102926

来源：肿瘤瞭望消化时讯