2025 CSC丨蒋学俊教授：心梗后 β 受体阻滞剂的临床应用：再灌注时代的思考

摘要：在心血管疾病（CVD）的治疗中，再灌注技术的广泛应用显著改善了急性心肌梗死（AMI）患者的预后。再灌注时代之前，β 受体阻滞剂在 AMI 后治疗的地位已经确定。这些研究在当下是否会得出相同的结果呢？近年，多项研究针对心梗后进行再灌注且 LVEF ≥ 50% 这

在心血管疾病（CVD）的治疗中，再灌注技术的广泛应用显著改善了急性心肌梗死（AMI）患者的预后。再灌注时代之前，β 受体阻滞剂在 AMI 后治疗的地位已经确定。这些研究在当下是否会得出相同的结果呢？近年，多项研究针对心梗后进行再灌注且 LVEF ≥ 50% 这一人群，探讨他们长期应用 β 受体阻滞剂获益与必要性。

2025 年 9 月 18～21 日，中华医学会第二十七次全国心血管年会（CSC 2025）在西安盛大召开。此次大会期间，我们特邀请武汉大学人民医院蒋学俊教授，围绕「再灌注时代，如何看待 β 受体阻滞剂在心梗后患者中的地位」这一主题进行深入探讨，并结合 2025 ESC 最新临床研究与实践经验，为 β 受体阻滞剂的合理应用提供循证指导。

Q1：在再灌注治疗出现之前，多项研究表明心肌梗死（MI）后长期使用 β 受体阻滞剂可显著减少主要心血管不良事件（如心衰、猝死等）。近年来，由于再灌注技术的发展， MI 后 LVEF ≥ 40% 的患者是否应长期应用 β 受体阻滞剂已成为颇具争议的话题。请您分享您对这个话题的见解。

蒋学俊教授：再灌注治疗在 AMI 救治中具有至关重要的意义。近年来，我国胸痛中心体系为推动再灌注治疗开展了大量工作。实践证明，再灌注是 AMI 治疗流程中的关键环节。在再灌注治疗出现前，β 受体阻滞剂的临床价值已得到广泛认可。

关于 β 受体阻滞剂的争议并非近年才出现。早在 CCS-2 研究时期[1]，β 受体阻滞剂在AMI治疗中的作用就曾引发讨论。研究结果表明，在合理使用的情况下，β 受体阻滞剂能显著减少 AMI 事件并改善患者预后。长期应用 β 受体阻滞剂对预后的积极影响也得到明确证实[1]。

二十年过去，当前的情况与 CCS-2 研究时期有所不同。胸痛中心建设和再灌注治疗的推广已取得显著进展，但再灌注的实施效果仍有较大提升空间。中国胸痛中心数据显示，患者从发生 AMI 到首次医疗接触的平均时间约为 300 分钟，即 5 小时以上[2]。这意味着，目前再灌注治疗仍存在不足，在此背景下，β 受体阻滞剂抑制交感和抗缺血的作用就显得尤为重要。

值得注意的是，这种现状不仅存在于中国，全球范围内也面临类似挑战。2025 年发表在《European Heart Journal》上的一项研究显示[3]，AMI 后患者新发心衰的风险显著升高，比例超过 20%。这表明，全球范围内 AMI 的救治仍面临严峻挑战。因此，在进一步提高再灌注治疗比例的同时，β 受体阻滞剂在 MI 治疗中的重要性至今仍未发生明显变化。

Q2：2025 ESC 会议 HOT LINE 3 公布了 REBOOT-CNIC 研究、BETAMI-DANBLOCK 研究以及一项荟萃分析，请您简单介绍研究内容中并解读以上代表性研究所带来的启示。

蒋学俊教授：REBOOT-CNIC 研究[4]、BETAMI-DANBLOCK 研究[5]以及一项荟萃分析[6]成为 2025 ESC 年会的焦点内容。这些研究旨在探讨在指南指导的药物治疗（GDMT）背景下，AMI 后 EF 轻度降低或不降低的患者群体中长期应用 β 受体阻滞剂的获益。既往，β 受体阻滞剂在这类群体中的研究证据较少，这些研究为弥补这一领域的空白提供了重要支持，同时也为临床实践带来新的启示。

REBOOT-CNIC 研究纳入了 AMI 后 LVEF ≥ 40% 的患者，平均随访 3.7 年[4]。结果显示，与未使用 β 受体阻滞剂的患者相比，长期使用 β 受体阻滞剂（86% 的患者使用比索洛尔，8% 使用美托洛尔，6% 使用其他 β 受体阻滞剂）未显著降低全因死亡率、再发 MI 率以及心衰住院率。此外，BETAMI-DANBLOCK 研究是一项在丹麦等多国开展的随机对照研究（RCT）研究，同样针对 AMI 后 LVEF ≥ 40% 的患者，平均随访 3.5 年[5]。结果显示，治疗组主要终点事件发生率显著降低 15%（HR = 0.85；95% CI：0.75～0.98；P = 0.03），其中 95% 的患者使用的是美托洛尔缓释片。随后的荟萃分析结果显示，在 EF 轻度降低的 AMI 患者中，使用 β 受体阻滞剂（包括各类 β 受体阻滞剂）可使主要终点事件风险下降 25%（HR = 0.75，95% CI：0.58～0.97，P = 0.031）[6]。

这两项研究的结果差异可能与主要终点和使用药物不同有关。首先，药物选择方面，比索洛尔与美托洛尔缓释片在药理特性、受体选择性和临床证据基础上存在区别。其次，主要终点的定义不同也是重要因素。BETAMI-DANBLOCK 研究采用的复合终点包含非计划血运重建、缺血性卒中及恶性心律失常等事件，这些终点更有可能体现出 β 受体阻滞剂在抗缺血和抗心律失常方面的治疗优势[5]。

两项研究中患者的基线治疗情况存在一定差异，例如 REBOOT-CNIC 研究中肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂的使用率也较高（75%），这可能削弱 β 受体阻滞剂的额外获益，从而使得组间差异减小[4]。值得注意的是，两项研究尽管主要终点不一致，但在再发 MI 这一关键终点上，取得阳性结果的 BETAMI-DANBLOCK 研究仍显示出明确的获益[5]。

未来，更多数据的积累将进一步帮助我们更好地理解这些研究结果，并指导临床实践。同时，这些研究也提示，在 AMI 治疗中，药物选择、研究设计及患者群体的分层分析是未来研究的重要方向，以实现更精准的治疗策略。

Q3：再灌注时代，您认为冠心病患者的 β 受体阻滞剂到底该如何应用？

蒋学俊教授：在再灌注时代，冠心病患者 β 受体阻滞剂的应用需要基于精准治疗的原则。早期证据已明确 β 受体阻滞剂在 AMI 中的获益，但当前的研究重点应在于明确哪些患者获益最大，哪些患者仅需阶段性使用以及哪些患者在长期治疗中获益相对较弱。这一临床决策过程体现了对个体化治疗的追求。

首先，在临床应用中，除了关注 β 受体阻滞剂的疗效外，还需考虑缺血与供血的平衡，以及交感兴奋与副交感平衡的问题。无论临床指南如何演进，目前尚无其他治疗途径可完全替代 β 受体阻滞剂在这两方面的独特作用。因此，其临床应用需求是明确的，区别在于不同患者的需求程度存在差异。

其次，早期使用 β 受体阻滞剂对于减少 EF 值的降低具有重要意义。当前研究主要关注 EF 值在 40%～49% 的患者，但临床更希望通过对 β 受体阻滞剂的早期干预，使患者EF值维持在 50% 以上，或使 EF 值

此外，对于 EF 值不降低的患者，在急性期后一年或更长时间内，其治疗可参考稳定性心绞痛的管理策略，并结合患者症状的改善情况进行调整。尽管这些研究基于临床结果和预后，但患者心肌缺血相关症状的存在仍需药物进行干预，这也是患者获益的重要组成部分。临床实践中，患者就诊的主要原因往往是不适症状而非风险降低。因此，对于 EF 值在 40%～49% 甚至 ≥ 50% 的患者，若存在缺血相关症状，β 受体阻滞剂的使用仍然是有必要的。

最后，β 受体阻滞剂在心律失常管理中的作用也不容忽视，特别是在快速性心律失常及猝死风险的评估中。无论 EF 值是否降低，β 受体阻滞剂在心律失常相关问题的处理中均具有不可替代的作用。

综上所述，在临床实践中，β 受体阻滞剂在 AMI 早期应用、心律失常管理以及心衰患者治疗中的地位依然明确。对于 EF 值轻度降低的患者，至少在阶段性使用中，其获益显著超过风险。

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