摘要：前列腺癌是男性常见的恶性肿瘤之一。根治性前列腺切除术是治疗局限性前列腺癌的标准方法。然而，部分患者在术后会出现生化复发。这通常指的是血清前列腺特异性抗原（PSA）水平持续升高。术后复发后的治疗选择复杂且个体化。选择不当会影响患者的生存和生活质量。

前列腺癌是男性常见的恶性肿瘤之一。根治性前列腺切除术是治疗局限性前列腺癌的标准方法。然而，部分患者在术后会出现生化复发。这通常指的是血清前列腺特异性抗原（PSA）水平持续升高。术后复发后的治疗选择复杂且个体化。选择不当会影响患者的生存和生活质量。

一、生化复发的定义与风险评估

生化复发的定义

目前国际上公认的术后生化复发标准是：

- 术后 PSA 降至极低水平（通常低于 0.2 ng/mL）后再次连续升高

- 当 PSA 水平持续超过 0.2 ng/mL 时，可确诊为生化复发

风险评估的重要性

复发后的治疗决策取决于风险分层。这能帮助医生判断疾病进展速度和转移风险。

主要的风险评估指标包括：

1. 术后病理特征：

- 手术标本中是否有精囊侵犯

- 是否有淋巴结转移

- 切缘是否阳性

- Gleason 评分高低

2. 复发时间：

- 早期复发：术后 1 年内发生，通常提示肿瘤侵袭性较强

- 晚期复发：术后 2-3 年后发生，进展相对缓慢

3. PSA 动力学：

- PSA 倍增时间（PSADT）：PSA 水平翻倍所需时间

- 短于 3 个月的倍增时间提示高转移风险

- 长于 12 个月则风险较低

4. 影像学评估：

- 传统影像学检查（CT、MRI、骨扫描）

- 新型功能影像技术：

- 前列腺特异性膜抗原（PSMA）PET-CT

- 胆碱 PET-CT

- 多参数 MRI

这些评估工具能帮助医生确定复发的部位和范围，为后续治疗提供重要依据。

二、术后复发的治疗选择

1. 主动监测（Active Surveillance）

对于低风险复发患者，可考虑主动监测。

适用情况：

- 术后 PSA 缓慢升高（倍增时间 > 12 个月）

- 无影像学证据显示局部复发或远处转移

- 患者预期寿命有限

监测内容：

- 每 3-6 个月检测一次血清 PSA

- 定期进行影像学评估

- 密切观察病情变化，及时干预

2. 挽救性放疗（Salvage Radiation Therapy, SRT）

对于术后局部复发且无远处转移证据的患者，挽救性放疗是首选治疗方案。

适用情况：

- 生化复发但无远处转移

- 术后病理提示高危因素（切缘阳性、精囊侵犯等）

- 影像学检查提示局部复发

技术优势：

- 精准度高：现代放疗技术如调强放疗（IMRT）和质子放疗能精准照射靶区

- 保护周围组织：有效保护膀胱、直肠、尿道等重要器官，减少副作用

联合治疗：

- 放疗期间常联合短期雄激素剥夺治疗（ADT）

- 能提高局部控制率，降低远处转移风险

- 推荐联合治疗时间为 4-6 个月

3. 雄激素剥夺治疗（Androgen Deprivation Therapy, ADT）

ADT 是前列腺癌内分泌治疗的核心，通过降低体内雄激素水平抑制肿瘤生长。

适用情况：

- 已发生远处转移的患者

- 不适合放疗的局部复发病例

- 挽救性放疗后仍出现 PSA 升高的患者

治疗药物：

- 促黄体生成素释放激素（LHRH）激动剂/拮抗剂：如亮丙瑞林、戈舍瑞林、地加瑞克等

- 抗雄激素药物：如比卡鲁胺、恩扎卢胺、阿帕他胺等

- 雄激素合成抑制剂：如阿比特龙

治疗策略：

- 间歇性ADT：治疗一段时间后暂停，待PSA升高后再恢复

- 可提高患者生活质量，降低长期副作用发生率

- 持续性ADT：适用于高风险或转移性患者

4. 挽救性前列腺癌根治术后盆腔淋巴结清扫术

对于影像学明确显示孤立性盆腔淋巴结转移的患者，可考虑此手术。

适用情况：

- 严格筛选的患者

- 影像学检查明确显示局限性淋巴结转移

- 无远处转移证据

技术特点：

- 手术难度较大

- 需由经验丰富的外科团队实施

- 可结合机器人辅助技术提高手术精准度

5. 新兴治疗方法

随着医学技术发展，一些新型治疗方法在特定情况下显示出潜力：

- 靶向治疗：针对特定分子改变的药物

- 免疫治疗：如PD-1/PD-L1抑制剂，对微卫星不稳定型或错配修复缺陷型前列腺癌可能有效

- 放射性核素治疗：如镭-223，适用于骨转移患者

三、治疗方案的选择原则

多学科团队协作（MDT）

前列腺癌术后复发的治疗决策应在多学科团队指导下进行。

团队通常包括：

- 泌尿外科医生

- 放疗科医生

- 肿瘤内科医生

- 影像科医生

- 病理科医生

个体化治疗策略

治疗方案的选择必须综合考虑以下因素：

1. 复发类型和范围：明确是局部复发、区域淋巴结转移还是远处转移

2. 患者的身体状况：年龄、预期寿命、合并症情况

3. 患者的治疗目标：是根治性治疗还是姑息性治疗

4. 既往治疗史：之前接受过的治疗方案及其效果

5. 患者的个人意愿：对治疗副作用的接受程度和生活质量要求

治疗时序的重要性

对于高危患者，早期干预至关重要。

研究表明，在PSA水平较低时（通常

四、不同复发类型的首选治疗推荐

1. 单纯生化复发（无影像学复发证据）

- 低危患者（PSA倍增时间>12个月）：可考虑主动监测

- 中高危患者（PSA倍增时间

2. 局部复发（影像学证实前列腺床或邻近区域复发）

- 首选治疗：挽救性放疗

- 联合治疗：放疗期间联合4-6个月的ADT，可显著提高疗效

3. 盆腔淋巴结转移

- 孤立性淋巴结转移：可考虑挽救性淋巴结清扫术，或针对淋巴结区域的放疗

- 多发淋巴结转移：通常推荐ADT，可联合放疗

4. 远处转移（骨转移或内脏转移）

- 首选治疗：全身性ADT

- 根据情况：可联合化疗、新型内分泌药物或靶向治疗

五、治疗后的随访与管理

无论选择哪种治疗方案，规范的随访都至关重要。

随访内容：

- 定期检测血清PSA水平

- 定期影像学评估

- 监测治疗相关副作用

常见副作用管理：

- 放疗相关：直肠炎、膀胱炎、性功能障碍等

- ADT相关：潮热、骨质疏松、代谢综合征、性功能障碍等

健康生活方式指导：

- 均衡饮食

- 适当运动

- 戒烟限酒

- 心理支持

总之，前列腺癌术后复发的治疗应根据患者的具体情况进行个体化选择。在有经验的多学科团队指导下，结合复发风险评估、影像学检查和患者个人意愿，制定最合适的治疗方案。对于大多数局部复发患者，挽救性放疗联合短期雄激素剥夺治疗是目前公认的首选治疗策略，能有效提高肿瘤控制率，延长患者生存期。

来源：癌症放疗患者之舵