摘要：最近啊，时常有人向我咨询，包括线下门诊中，也有人问道：手术做完了，病理分型出来了，分期也明确了，您看看我是否需要进行化疗？往往出现这样的情况，询问了三家医院，却得到了三种意见。这让病人陷入了两难的境地，我究竟该听谁的？其实，在此情形下，我想告诉大家，您找谁治疗
最近啊，时常有人向我咨询，包括线下门诊中，也有人问道：手术做完了，病理分型出来了，分期也明确了，您看看我是否需要进行化疗？往往出现这样的情况，询问了三家医院，却得到了三种意见。这让病人陷入了两难的境地，我究竟该听谁的？其实，在此情形下，我想告诉大家，您找谁治疗，就听谁的。您信任谁，就听谁的。毕竟患者自身，缺乏相关的知识，也不具备做出此类选择的判断力。所以，信谁由您自己抉择。
TIZI
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这里再多说几句关于化疗和内分泌治疗的话题。内分泌治疗，其实早在 19 世纪就已经存在，比如切除卵巢后发现对乳腺癌有抑制作用。然而，真正把内分泌机制搞清楚，是从20世纪70年代发现雌激素受体的研究开始，发现者还因此获得了诺贝尔奖。自那以后，有了E2的检测手段，内分泌治疗也有了更明确的方向。
第一个内分泌治疗药物，便是三苯氧胺，也就是他莫昔芬，它诞生于20世纪70年代左右，由英国的杰利康公司生产。如今，杰利康公司已被阿斯利康公司合并。当时，这种药本是促排卵药，并非用于治疗乳腺癌，后来发现使用这种促排卵药的女性，乳腺癌发病率很低。经过研究才明白，此药具有抑制乳腺癌发生的作用。随后，从临床使用半年、一年、两年、两年半、三年，直至现在的五年、七年，经历了大量的临床研究。结果表明，使用时间越长，防癌效果越好，但其存在一定的副作用，比如会导致子宫内膜增厚，不过子宫内膜癌的发生率实际上很低。而且，此药在临床上应用已超过60年，是非常安全的药物。如今，国内有国产的替代药品，进口的则很难买到。
到了20世纪90年代以后，出现了芳香化酶抑制剂，以阿斯利康出的阿那曲唑、诺华出的来曲唑和辉瑞的依西美坦这三个药为代表。它们主要针对绝经后的病人，也就是卵巢切除以后，或者60岁绝经后的病人。这里要给大家讲清楚一个概念，好多人会问我，50岁绝经了，能不能用芳香化酶抑制剂？我要告诉大家，坚决不能！除非做过卵巢切除，否则仅仅是50岁绝经，此时不叫绝经，叫闭经，不能使用芳香化酶抑制剂。
三苯氧胺和芳香化酶抑制剂有着明显的区别。三苯氧胺是通过与肿瘤细胞表面的雌激素受体竞争结合，从而抑制肿瘤。而芳香化酶抑制剂则是在卵巢功能丧失后，阻断外源性雌激素的产生途径，比如脂肪、肝脏、肾上腺等合成的少量雌激素，甚至男性体内也有雌激素。通过阻断这些旁路途径，使体内雌激素几乎为零，以此达到抑制肿瘤的目的。
这两种药，每一种在内分泌治疗乳腺癌的生存贡献方面，都与化疗旗鼓相当。所以，不要小瞧内分泌治疗的疗效，实际上它能为总生存贡献10%以上。有人说化疗效果比内分泌治疗好，其实并非如此，两者效果差不多。
在内分泌治疗中，从有效到特别有效，跨度非常大。什么样的人内分泌治疗疗效最理想呢？主要有两个指标，一个是雌激素受体的表达水平和强度，比如ER百分比达到90%以上，强阳性，3个加号称为强阳性。还有就是数量，在高倍视野下，数100个细胞，计算阳性细胞的数量。一般认为，超过 50%的细胞数量、强度超过2个加号，就属于内分泌敏感型。我们做内分泌治疗时，主要参考的是ER，PR不作为主要参数。有人会问，5%的PR或者 30%、40%的PR，要不要做内分泌治疗？其实意义不大，主要看ER。ER阳性，PR阴性也没关系，重点在ER。
内分泌治疗的疗效好坏，与用药时间存在一定关系。虽然不是绝对的成正比，但有一定的线性关系。比如，最低都要使用5年。有人会问，为了生育，能不能只用2年或1年？我要说，只要用就比不用强，用的时间越长，效果越好。当然，如果用了3年想怀孕，要和医生商量好，不能随意决定。
靶向治疗
接下来再说靶向治疗。靶向治疗从21世纪以后开始应用。有人认为针对ER阳性的内分泌治疗也是一种靶向治疗，但临床上所说的靶向治疗，是针对乳腺癌特殊的信号传导通路中蛋白表达异常所使用的药物。最具代表性的就是Her2阳性。在病理学检测报告中，会有Her2和EGFR2 等。Her2属于表皮生长因子EGFR2 家族中的一员，这个家族包括 Her1、Her2、Her3 和 Her4 四个。在免疫组化检测中，Her2 一个加号几乎都是阴性，三个加号认为是阳性，两个加号则一半阳一半阴，这种情况需要做 FISH 检测，这是一种原位杂交的荧光实验，比免疫组化更准确。Her2 三个加号和 FISH 检测阳性的，都被认为是阳性，其余都是阴性。
单纯使用靶向治疗，对生存的贡献率不超过5%。为什么现在还这么普遍使用呢？因为 Her2阳性，肿瘤的预后偏差，但同时可以用靶向治疗。对于Her2 阳性的病人使用赫赛汀，主要目的不是通过单药使用来提高总生存，而是通过对这个信号进行封闭和破坏后，再与化疗或内分泌治疗等其他治疗同时使用时，可以产生协同作用，也就是 1+1＞2 的效果。
FATNESS
综上所述，对于乳腺癌患者而言，无论是化疗、内分泌治疗还是靶向治疗，都有着各自的特点和适用情况。患者在治疗过程中，应与医生充分沟通，综合考虑自身病情、身体状况和生育需求等因素，做出最适合自己的治疗选择。医学在不断进步，相信未来会有更多更有效的治疗方法出现，为乳腺癌患者带来更多的希望和更好的生存质量。同时，也希望患者和家属能够保持积极的心态，勇敢面对疾病，共同战胜病魔。
来源：出奇美丽