摘要：肺栓塞（PE）是高收入国家妊娠相关死亡的主要原因之一，其产妇死亡常归因于诊断延迟与检查不足。妊娠期PE的诊断颇具挑战——其早期症状（如呼吸困难、窦性心动过速、下肢水肿）与孕期生理变化高度重叠，易被忽视或误判。因此，通过规范的诊断流程快速排除疑似PE，对改善母婴
导语
肺栓塞（PE）是高收入国家妊娠相关死亡的主要原因之一，其产妇死亡常归因于诊断延迟与检查不足。妊娠期PE的诊断颇具挑战——其早期症状（如呼吸困难、窦性心动过速、下肢水肿）与孕期生理变化高度重叠，易被忽视或误判。因此，通过规范的诊断流程快速排除疑似PE，对改善母婴结局至关重要。本文基于现有研究与指南，系统梳理妊娠期PE的风险评估工具、诊断影像学技术、母胎安全考量及临床咨询要点，为临床实践提供参考。
预测试概率评估：风险评分与D-二聚体的协同应用
妊娠期PE的诊断第一步是通过风险评估工具结合D-二聚体检测，减少不必要的影像学检查。目前核心研究集中于修订版日内瓦评分与妊娠适配型YEARS算法，两者均通过前瞻性队列验证了安全性与有效性，另有研究对其局限性进行了补充。
关键验证研究对比
➤CT-PE研究
该研究纳入395例疑似PE的孕妇，采用“修订版日内瓦评分+D-二聚体+下肢压迫超声（CUS）+CT肺动脉造影（CTPA）”的流程：低/中预测试概率且D-二聚体＜500μg/L者排除PE；高预测试概率或D-二聚体≥500μg/L者先做双侧下肢CUS，无深静脉血栓（DVT）则行CTPA。结果显示，3个月随访期内无VTE（静脉血栓栓塞症）或死亡事件（0.0%；95%CI 0.0%-1.1%），11.6%的患者避免了胸部影像学检查。但该研究存在局限：D-二聚体单一阈值（500μg/L）未考虑孕期动态变化（D-二聚体随孕周升高、分娩前达峰），且修订版日内瓦评分中的部分指标（如年龄＞65岁、恶性肿瘤）对孕妇适用性低。后续基于该研究开发的“妊娠适配型日内瓦评分”剔除了孕期不相关指标，曲线下面积（0.795）优于原版（0.684），但仍需前瞻性验证。
➤ARTEMIS研究
纳入498例孕妇的ARTEMIS研究，采用“妊娠适配型YEARS算法”——评估3项YEARS标准（DVT临床体征、咯血、PE为最可能诊断），结合D-二聚体分层阈值：无YEARS标准且D-二聚体＜1000μg/L，或≥1项YEARS标准且D-二聚体＜500μg/L，即可排除PE；有DVT症状者先做CUS，无法排除PE者行CTPA。结果显示，3个月随访仅1例腘静脉DVT（校正OR=0.21；95%CI 0.04-1.2），39%（95%CI 35-44）的患者避免了CTPA，且算法在孕早期效率最高、孕晚期最低。该算法还通过CT-PE妊娠研究数据外验证：回顾性分析371例患者，21%可避免影像学且无PE漏诊（失败率0/77；95%CI 0.0%-3.9%），支持其临床应用价值。
➤DiPEP研究的二次分析
DiPEP研究为混合前瞻性-回顾性队列，纳入324例疑似PE及198例确诊PE的孕妇/产后女性，初始研究显示临床特征、决策规则与D-二聚体联合应用的诊断准确性不足。2019年二次分析（219例前瞻性疑似PE孕妇）进一步评估两种规则：修订版日内瓦评分正确排除46/219例，但误漏3/12例确诊PE（敏感性75.0%；95%CI 42.8-93.3，特异性20.8%；95%CI 15.6-27.1）；妊娠适配型YEARS算法正确排除96/219例，但误漏5/12例确诊PE（敏感性58.3%；95%CI 28.6-83.5，特异性44.0%；95%CI 37.1-51.0）。该分析受限于方法学问题（前瞻性+回顾性数据混合、D-二聚体检测方法不一、采样前抗凝）与样本量小，其“不推荐妊娠适配型决策规则”的结论需谨慎解读。
D-二聚体的整体安全性
2021年一项纳入CT-PE与ARTEMIS研究的系统综述与meta分析证实，D-二聚体可安全排除低/中预测试概率孕妇的VTE：合并敏感性99.5%（95%CI 95.0-100.0；I²=0%），阴性预测值100%（95%CI 99.19-100.0；I²=0%），D-二聚体阴性且未治疗者3个月血栓事件率仅0.32%（1/312；95%CI 0.06-1.83）。综上，修订版日内瓦评分与妊娠适配型YEARS算法在孕早中期安全性明确，后者因更贴合孕期特点且经外验证，临床应用优先级更高。
诊断影像学：CTPA与V/Q扫描的权衡
CT肺动脉造影（CTPA）与通气灌注扫描（V/Q扫描）是妊娠期PE的核心影像学手段，两者安全性与有效性相当，但适用场景因设备条件、胸片（CXR）结果及患者基础情况而异。
两种影像学的性能对比
核心指标一致性
2019年meta分析纳入1270例接受V/Q扫描与837例接受CTPA的孕妇，结果显示：V/Q扫描假阴性率0.0%（校正OR=0；95%CI 0-0.4；I²=0%），3个月随访无PE/DVT确诊；CTPA假阴性率0.0%（校正OR=0.0；95%CI 0.0-0.16；I²=5.7%），仅3例CTPA正常者后续诊断非致命性PE。两者非诊断性检查比例相近：V/Q扫描14%（95%CI 10-18；I²=90.3%），CTPA12%（95%CI 6-17；I²=93.86%），且绝对数量均较低，与2017年Cochrane综述结论一致——两种方法均适用于妊娠期PE排除。
各自优势与局限
➤ CTPA ：优势在于可识别 PE 之外的替代诊断（如肺实质病变、主动脉夹层、轻微感染），能评估血栓负荷与解剖结构以指导经皮介入治疗，且医院普及率高、急诊场景下结果获取迅速。局限是孕期血容量增加可能导致血管强化不佳，增加非诊断性检查比例；需使用碘造影剂，对肾功能不全（估算肾小球滤过率＜ 30mL/min/1.73m² ）或中重度碘过敏者相对禁忌。
➤V/Q扫描：核心优势是无需碘造影剂，适用于上述CTPA禁忌人群；但无法评估血栓负荷，且对替代诊断的识别能力弱于CTPA。
影像学优化策略
➤CTPA改良
前瞻性OPTICA研究验证了妊娠优化低剂量CTPA协议的安全性：采用128层迭代重建CT系统，60mL350mg/mL碘造影剂（4mL/s推注），胎儿吸收剂量0.1±0.2mGy，CTPA阴性预测值100%（校正OR=0.0；单侧95%CI 0.0-2.66），仅3%检查非诊断性、5%因肥胖或瓦氏动作问题需重复。进一步优化措施包括：将造影剂流速提升至6mL/s、剂量增加25%（使用370mg/mL造影剂），指导患者浅呼吸并避免瓦氏动作，以增强肺动脉显影、减少下腔静脉未显影血液导致的造影中断；结合患者体型调整技术参数（如管电流调制、动态准直），降低辐射暴露的同时保证图像质量。
➤CXR指导影像学选择
所有疑似PE孕妇均应先做CXR，以辅助选择影像学方法：5年回顾性研究（304例孕妇/产后女性）显示，CXR异常者中，CTPA非诊断性结果比例（调整OR=0.4；95%CI 0.2-0.8；P＜0.01）显著低于V/Q扫描，故优先选择CTPA；CXR正常者更适合V/Q扫描，可减少不必要的碘造影剂暴露。
下肢超声（CUS）的作用与局限性
CUS可作为疑似PE且伴DVT症状（如下肢肿胀、疼痛）孕妇的前置检查，若检出DVT可确诊VTE并启动治疗，无需进一步胸部成像。但2023年系统综述与个体患者数据meta分析指出，无症状孕妇的CUS诊断效益低，可能导致可避免的诊断延迟；且CUS对髂静脉DVT的检出能力在孕期受限，即使CUS阴性，若预测试概率高，仍需优先进行胸部成像，必要时启动经验性抗凝。
母胎安全：辐射与碘造影剂的风险管控
辐射暴露安全阈值
胎儿辐射暴露＜50mGy时风险可忽略，而妊娠期PE诊断影像学的辐射剂量远低于该阈值：
➤母体有效剂量：CTPA相关研究显示，Tromeur等（2019）报道0.23-9.7mSv，Tester等（2023）为4.7±2.9mSv，Gillespie等（2024）优化后降至1.4±0.9mSv；V/Q扫描剂量更低，Tromeur等（2019）为0.9-5.85mSv，Tester等（2023）为1.7±0.8mSv，均低于日常背景辐射（年暴露约2.4mSv）。
➤胎儿/子宫吸收剂量：CTPA相关剂量为0.002-0.51mGy（Tromeur等，2019）、0.1±0.2mGy（Gillespie等，2024）；V/Q扫描为0.2-0.7mGy（Tromeur等，2019），均远低于10mGy的安全阈值。
虽CTPA的母体乳腺辐射暴露高于V/Q扫描，但人群队列研究显示，孕期/产后接受两种检查的女性，早期乳腺癌风险与普通人群无差异（随访期较短可能影响长期风险评估，但现有数据支持安全性）。此外，辐射防护措施需调整：屏蔽不再推荐，因可能干扰图像质量导致重复检查，2024年体模研究甚至提示屏蔽可能增加胎儿辐射暴露（尤其使用旧型扫描仪时）。
碘造影剂的胎儿安全性
既往担忧CTPA中的碘造影剂导致新生儿甲减（游离碘进入胎儿循环与羊水），但临床研究证实风险极低：151例孕期暴露于CTPA的新生儿中，无1例出现甲减（促甲状腺激素＞15U/mL；95%CI 0.0-2.5）；另一项纳入343例的研究仅1例新生儿促甲状腺激素短暂升高，6天内恢复正常，无异常T4或甲减。因此，胎儿暴露于碘造影剂不再被视为新生儿甲状腺疾病的风险因素。
临床咨询：缓解孕妇焦虑，减少诊断延迟
妊娠期疑似PE孕妇常因担忧胎儿健康产生显著心理压力，约1/5患者拒绝诊断影像学检查（急诊科等非产科场景拒绝率更高），直接导致诊断延迟。有效咨询需包含三方面核心内容：
➤用通俗语言解释辐射剂量（如“单次CTPA胎儿辐射暴露仅为安全阈值的1%”），对比日常辐射暴露（如“相当于1-2次跨洋飞行的背景辐射”），避免模糊表述；
➤强调PE漏诊的致命风险，以及早期诊断对减少抗凝过度（避免出血、影响神经轴镇痛）的意义；
➤根据孕妇认知水平调整内容，使用可视化工具（如剂量对比图表），并预留提问时间。
目前研究者正通过混合协同设计法，结合包容性设计与信息设计原则，开发针对妊娠期PE影像学检查的沟通支持工具，以提升不同医疗场景下的咨询质量。
当前指南推荐与实践建议
目前多个国际组织（如ATS-STR、SOGC、ACOG、ESC）发布的妊娠期PE诊断指南存在共识与差异（表）：
➤共识点：CTPA与V/Q扫描均被视为孕期安全影像学手段；优先根据设备可用性、本地expertise选择检查，避免诊断延迟；CXR结果可指导影像学选择（异常选CTPA，正常选V/Q）。
➤差异点：多数指南（如ATS-STR、SOGC）因ARTEMIS研究前的数据，不推荐单独使用D-二聚体或风险评分；但ESC在ARTEMIS研究后推荐D-二聚体纳入风险评估策略，而澳大利亚与新西兰产科医学会（SOMANZ）仍维持原立场。
临床实践中，建议采用“风险评分+D-二聚体”先分层：低/中风险且D-二聚体阴性者排除PE；高风险或D-二聚体阳性者，结合CXR选择CTPA或V/Q扫描；伴DVT症状者先做CUS。对不稳定孕妇或检查无法即时获取时，可考虑经验性抗凝，但需平衡出血风险。
总结
妊娠期PE的诊断需以“风险分层为基础、影像学为核心、安全为前提”：修订版日内瓦评分与妊娠适配型YEARS算法可避免11%-39%的不必要影像学检查，后者因孕期适配性更优而优先；CTPA与V/Q扫描安全性相当，选择需结合CXR结果、设备条件及患者禁忌；母胎辐射与碘造影剂风险可控，无需过度担忧；有效咨询是减少检查拒绝、避免诊断延迟的关键。未来需进一步研究风险评估工具的实施障碍，完善沟通支持资源，以推动指南向临床实践转化。
参考文献：Hammache M, Simard C, Hamel S, Ouellet S, Jolicoeur G, Wou K, Sellen K, El-Jalbout R, Potts J, Bourjeily G, Koolian M, Tagalakis V, Skeith L, Le Gal G, Malhamé I. Diagnosing Pulmonary Embolism During Pregnancy. Chest. 2025 Oct;168(4):1007-1017.
来源：医脉通呼吸科一点号1