摘要：慢性肝病（CLD）由于病因复杂，大多病程较为冗长、迁延反复，虽有病毒感染、药物代谢障碍、自身免疫功能失调、酒精与脂肪代谢紊乱等不同病因，发病机理亦迥异，因其中心环节均表现出肝细胞的肿胀、变性坏死，以及长期持续的慢性无序增生、修复引起纤维沉积，出现肝硬化甚至癌变
慢性肝病（CLD）由于病因复杂，大多病程较为冗长、迁延反复，虽有病毒感染、药物代谢障碍、自身免疫功能失调、酒精与脂肪代谢紊乱等不同病因，发病机理亦迥异，因其中心环节均表现出肝细胞的肿胀、变性坏死，以及长期持续的慢性无序增生、修复引起纤维沉积，出现肝硬化甚至癌变等，故广义而言CLD均可被视为一种非细菌性的炎症改变。
CLD在冗长的病程中易于合并或继发各种感染，尤其出现重症状况如肝功能衰竭、肝硬化失代偿期间时，炎症则可能成为致命因素之一。因此，近年国内外运用血常规衍生炎症指标（CBC）评估不同肝脏疾病临床状态、治疗效果与疾病预后，可谓另辟蹊径且已从新的侧面显示出非凡价值，丰富了CLD发病机理和治疗学领域的内容。
CBC既往主要用于全身急、慢性炎症的辅助判断，项目包括血常规衍生的指标和与高密度脂蛋白相结合产生的衍生指标两组。CBC的出现与重新定位，为血常规这一传统老项目带来了新的生机。本文拟就对CLD临床诊疗有指导意义的CBC如全身炎症指数（SII）、单核细胞-白蛋白比值（MAR）、单核细胞与高密度脂蛋白比率（MHR）、中性粒细胞百分比与白蛋白比率（NPAR）、间接中性粒细胞与淋巴细胞比值（dNLR）、血小板与淋巴细胞比值（PLR）、淋巴细胞-单核细胞比值（LMR）、预后营养指数（PNI）等参数的临床研究与应用新进展介绍如下。
NPAR=中性粒细胞百分比（%）×100/白蛋白（g/dL），初始NPAR本用于评估癌症和心血管疾病的预后，近年发现其在代谢相关脂肪性肝病（MASLD）中可能亦颇具预测价值。
据新近发表的一项研究，在美国MASLD和晚期肝纤维化患者中，NPAR可预测MASLD和肝纤维化的发生风险。研究通过观察3991例患者，按MASLD和肝纤维化情况分组，结果发现相比于健康组，MASLD患者淋巴细胞计数、中性粒细胞计数、NPAR、FLI（脂肪肝指数，通过综合BMI、腰围、TG、GGT而得，亦用于评估肝脂肪变性）、AST、ALT、胆固醇（TC）、TG和糖化血红蛋白（HbA1c）水平均显著升高，而血清白蛋白水平显著降低；相对于无纤维化者，纤维化晚者平均NPAR、FLI、AST、ALT、TC、中性粒细胞计数和HbA1c显著升高，而血清白蛋白水平显著降低。NPAR的增加与MASLD风险和晚期肝纤维化风险升高均显著相关（ROC=0.93；ROC=0.89），多因素分析显示，NPAR每增加一个单位，发展为MASLD的风险即显著增加。认为NPAR有望作为MASLD的生物标志物，帮助临床精确诊断和评估MASLD相关的慢性肝病。
另据报道，为探讨代谢综合征（MetS）在增加心血管疾病和糖尿病方面的风险，美国开展了一项关于NPAR与MetS的关联性调查，通过分析全国健康与营养检查调查（NHANES）中28178例参与者的数据，使用逻辑回归模型评估，在调整混杂因素后，显示高NPAR与MetS具有更高的风险（OR为1.14，95%CI：1.03~1.27，P=0.010）。ROC显示二者之间呈现正相关（整体关联的P值=0.002），且在20~65岁的人群、低收入者、男性、当前吸烟者和中度饮酒者中更为显著。较高的NPAR与成年人中MetS风险增加相关。
近年还有研究探讨联合NPAR、SII、NLR三者在预测MASLD患者不良预后中的意义，通过自NHANES数据集相关的国家死亡索引（NDI）记录中获得的3970名生存数据，多因素回归分析NPAR、SII和NLR与全因和心血管疾病（CVD）死亡率的关联，显示NLR与全因和CVD死亡率间呈正相关。亚组分析显示，在NPAR拐点以上的MASLD患者，其全因和CVD死亡率均较高。时间依赖性ROC显示NPAR、NLR和SII在MASLD患者中对全因和CVD死亡率均有预测价值，NPAR和NLR在评估风险和预测MASLD患者预后方面有益。
dNLR为（外周血白细胞-中性粒细胞计数绝对值）/淋巴细胞计数的绝对值，临床主要用做某些恶性肿瘤预后的评估。
如在肝细胞癌（HCC）中，国内发表的一项多因素分析显示，NLR、dNLR、ALT和AFP水平为HCC经导管动脉化疗栓塞（TACE）治疗者总生存期（OS）的独立预后因素，对接受TACE治疗者，dNLR升高提示预后不良，其预测能力与NLR相似。
dNLR对HCC肝移植治疗的预测价值方面，一项研究表明，高dNLR的HCC患者比低dNLR患者具有更差的OS及无复发生存期（RFS）。还有评估dNLR和老年营养风险指数（GNRI）在预测接受阿替利珠单抗和贝伐珠单抗联合治疗的不可切除HCC患者的治疗效果中的临床效用发现，310名患者计算dNLR、NLR，并评估了对无进展生存期（PFS）和OS的影响。该队列的中位PFS为7.2个月（95%CI：5.9~8.5），中位OS为24.9个月（95%CI：19.6~30.2），认为dNLR、NLR为PFS和OS的显著预测因子，dNLR可以作为不可切除的HCC接受阿替利珠/贝伐珠单抗治疗者中的评估标志物。
作为炎症反应指标之一，近年有多个研究发现PLR对HCC肝移植者具有良好的预测价值。高PLR与肿瘤数目、肿瘤大小和血管侵犯的比例显著增高相关，可作为移植后HCC复发的预后因素。
低PLR组中符合米兰标准、加州大学旧金山分校（UCSF）标准和杭州标准的肝移植患者比例更高，分别为46.9%、54.2%和61.5%，显著高于高PLR组。另有研究佐证，PLR可很好预测肝移植后HCC的复发风险，可作为HCC肝移植后总生存期和无复发生存期的不良预后因素，术前、术后动态随访具有预测意义，其数值约在移植后3个月逐步趋稳，术后1年的PLR具有独立预测晚期复发的意义。
据一项包括899例患者的荟萃分析，对PLR作为HCC移植后复发的危险因素表明，高PLR值与移植术后复发显著增加相关（OR=3.33）。最大肿瘤直径（MTD）是HCC的关键侵袭性特征之一，一项研究通过比较小和大MTD（≤/≥6 cm）HCC的临床关联发现，HCC较大的患者有更多门静脉血栓（PVT）和肿瘤多灶性，AST、ALP和GGT水平更高，白蛋白水平更低。MTD的逻辑回归模型显示，PVT和PLR＞150为高风险，而白蛋白和女性性别具有保护作用。男性、PLR＞150加PVT的几率比为12.124。
近年发表的一项系统评价和荟萃分析还比较了MASLD患者和健康对照组中的PLR、LMR和NLR水平，共纳入20项研究，结果显示，MASLD患者PLR水平显著低于对照组（SMD=-0.29；95%CI：-0.41~-0.17；P＜0.001），NLR水平则显著高于对照组（SMD=0.43；95%CI：0.28~0.58；P＜0.001），LMR无显著差异，认为PLR和NLR可能作为MASLD的诊断标志物。
近年还有人研究多个系统炎症标志物在识别MASLD患者CVD风险的能力，统计NHANES中的4787名MASLD患者。显示全身炎症水平的CVD风险比（HR）为：PLR为1.83，SII为3.22，NLR为3.69。对预测10年心血管死亡率，NLR（AUC=0.69）优于SII（AUC=0.60）和PLR（AUC=0.52），将上述炎症标志物与纤维化评分结合可为MASLD提供更加准确的预后信息。
一项110例因HCC接受原位肝移植（LT）的研究，通过评估NLR和PLR，NLR-PLR评分范围为0到2，具体如下：评分2，高NLR（≥3.37）和高PLR（≥105.96）；评分1，NLR或PLR其中之一高；评分0，NLR和PLR均不高。结果NLR-PLR评分0、1和2的患者OS的中位数分别为27、26.5和6个月。NLR-PLR评分2的患者中位OS短于评分0（P＜0.001）和1（P＜0.001）的患者。NLR-PLR评分0、1和2的患者DFS的中位数分别为24.5、24和6个月。NLR-PLR评分2的患者中位DFS短于评分0（P=0.001）和1（P=0.015）的患者。多因素分析显示，NLR-PLR评分为预后和生存的独立风险因素。认为NLR、PLR和NLR-PLR评分可很好预测患者的长期生存率，且NLR-PLR评分较单独的NLR或PLR具有更高价值。
亦有研究探讨PLR和SII、LMR、NLR、NPAR等指标联合运用对MASLD的预测价值。通过对NHANES（2007-2018）成人进行横断面分析5种生物标志与MASLD间的关系，检查结果以FLI评估。结果共14413例纳入研究，其中6518例MASLD，与正常者相比，MASLD患者具有较高的PLR、SII、NLR和NPAR（P＜0.001）。MASLD的患病率随PLR、SII、NLR、NPAR的增加而增加（OR=1.47，95%CI：1.24~1.74；OR=1.30，95%CI：1.09~1.54；OR=1.25，95%CI：1.04~1.49；OR=1.29，95%CI：1.09~1.54)，在调整混杂因素引起的偏倚后，倾向评分匹配分析仅支持最高PLR、SII、NLR和NPAR与MASLD风险之间的关联。认为PLR、SII、NLR、NPAR与更高的MASLD风险呈正相关，联合检测显示出更优越的预测价值。
来源：健康讲讲讲
