摘要：患者死亡后，其父亲认为医方疏于治疗，未采取及时有效的治疗方案，最终导致患者死亡。遂将医方诉至法院，要求赔偿各项损失共计57.5万余元。

医生究竟如何做，才能避免风险？

来源 | 医脉通

作者 | 奔走的急诊老刘

案件回顾

患者中年男性，于2024年4月21日以“发现血肌酐升高6年余，胸闷、气喘1月余”为主诉到医方肾内科入院治疗。

初步诊断：

诊疗计划：（1）完善

入院后，医方给予患者冠脉CTA检查，结果显示冠状动脉粥样硬化表现，多支病变，管腔重度狭窄，建议进行冠状动脉

2024年4月25日，医方行

4月26日5:10左右，护士发现患者神志模糊，呼之不应，测血压174/145mmHg，心率54次/分，

医方立即予以抢救，最终抢救无效，宣布患者临床死亡。

患者死亡后，其父亲认为医方疏于治疗，未采取及时有效的治疗方案，最终导致患者死亡。遂将医方诉至法院，要求赔偿各项损失共计57.5万余元。

案件鉴定

法院委托司法鉴定中心对本案进行鉴定，鉴定结论指出医方在诊疗过程中存在医疗过错，医疗过错与患者死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，过错系次要原因，参与度拟为16%~44%（建议30%）。

鉴定意见书指出医方存在以下过错：

1.医方病历死亡病例讨论记录未见任何医师签名，2024年4月26日病程记录未见肾内科关于抢救过程的记录，以上系病历书写不规范，存在过错。

2.医方应在行冠状动脉造影后将患者病情详细告知患者或其家属，但就目前的送鉴材料显示，未见医方进行相关告知，告知不充分，存在过错。

3.肾内科得知冠脉造影结果后不够重视，对患者密切监护不足，且未第一时间转科予以治疗，存在过错。

对于鉴定意见书给出的鉴定结论，医方不认可，认为医方无过错，并提出异议，鉴定中心对异议给予了说明：

1.关于抢救记录：

抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录，因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间，内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等，记录抢救时间应具体到分钟。

本案中，医方住院病案的2024年4月26日转入记录记载了相关情况，其中06:19抢救记录记载“据实补记抢救记录：患者于05:18由肾内科医师抢救状态下推入我科……”，但根据目前送鉴材料显示，未见肾内科关于患者抢救过程的详细记录。

2.关于病危（重）通知书：

病危（重）通知书是指因患者病情危重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书，内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。

本案中，患者冠状动脉病变严重，心血管不良事件发生率及死亡率极高，随时有发生猝死的风险，医方应在行冠状动脉造影后将病情详细告知患者或其家属，并出具病危（重）通知书，但目前的送鉴材料显示，医方未进行相关告知，存在告知不充分。

综上所述，医方病情告知不充分，对患者疾病可能出现的后果预判不足，未予足够重视，对患者密切监护不足，未能第一时间转科予以治疗。但患者死亡的主要原因系其自身疾病导致，即使没有发生上述医疗过错，患者死亡结果仍然有较大的可能发生。故最终作出了“医方在对患者的诊疗过程中存在医疗过错，过错系次要原因，参与度拟为16%—44%（建议30%）”的鉴定意见。

法院最终采纳鉴定意见，判决医方承担30%的赔偿责任，赔偿患方医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金共计39万余元，并承担部分诉讼费。

患者住院，医生如何选择收治科室？

本案患者是一个

关键问题出现在诊断严重冠脉疾病后的处置，鉴定专家认为医方没有将患者及时转入心血管专科，可能与患者病情变化没有得到心内科专业观察、及时和合理处置有关。

在司法实践中，收住科室不合理、转科不及时、转院不及时是常见的医疗过错点，而这些过错点会增加赔偿比例。当患者患有多种疾病时，确定将其收入哪个专科病房，并非随意决定，而是遵循一套严谨的临床思维和管理原则，核心原则是“主要矛盾”原则。

首要原则是收治主要诊断所属专科。“主要诊断”是指本次就医最直接、最紧急、最严重，对患者生命健康威胁最大，需要立即干预的疾病。医生需要判断在患者的所有疾病中，哪个是导致当前症状和健康危机的“主要矛盾”，该专科即成为收治的责任科室。

次要原则是收治医疗资源最匹配的专科，适用于多种疾病严重程度相近，或主要诊断暂不明确时。根据病情危重程度、生命体征不稳定的患者，应该优先收入重症监护室（ICU）或具备监护条件的科室，而非普通专科病房。根据病房专科能力，收治至最有能力处理患者最棘手问题的科室。

门急诊医生接诊患者时应遵循“首诊负责制”，即第一位接诊患者的医师（首诊医师）对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责到底。

在诊断未明时，首诊科室（通常是急诊科）有责任先行收治，边治疗边排查，待诊断明确或病情允许后，再及时请会诊或办理转科。根据患者疾病类型和严重情况选择合适的科室收入，如果选择科室错误，导致主要诊断疾病诊治延误，可能构成医疗过错。

患者病情变化，医生要不要选择转科？

收入病房的患者进一步完善检查、评估病情、更新诊断，可能会更正、增加诊断，发现其他情况。根据病情变化（主要诊断），需要请相关科室进行会诊，符合专科标准的患者应及时转至其他专科继续住院治疗，转科的原则也与收住原则类似。

虽然有原则有制度，但是临床上却不见得处理得很好，比如：不做手术的外科患者，外科不愿意收；内科医生自认为对内科所有疾病都能胜任，不愿意请会诊，不愿意把“老病人”转走；很多关系户患者还指定病房入住，不配合转科，现实情况复杂多样。

如果没有及时转入主要疾病诊断所属专科，而最终是由于此专科疾病导致病情恶化、预后不佳，那么鉴定中可能认定医方未尽高度谨慎注意义务，导致患者未能获得专科观察、评估、诊治而延误病情。

本案患者造影后诊断转变为“左主干+三支病变”，这是心血管领域最危急、最凶险的情况之一，被称为“寡妇maker”，死亡率极高，随时可能发生致命性

此时，患者的主要矛盾已经从“

后果可以预想。

医生究竟如何做，才能避免风险？

在主要诊断确立后，一旦“主要矛盾”发生转变，那么及时请会诊联系转入专科病房或者CCU/ICU病房是首要的。

有些医院心内科对于透析患者心存忌惮，不愿意接受转科，毕竟患者还需要规律透析，很多医院都会在科室之间拉扯。

一些医院为了解决这个问题，会考虑立即启动多学科协作（MDT），邀请心内科、ICU、麻醉科等进行床边会诊，共同评估风险，制定最稳妥的治疗方案：是立即转CCU？还是就在肾内科床边加强监护并准备透析？MDT的结论本身就是一个重要的医疗过程记录。

MDT讨论后，绝大多数情况下结论应是立即转入CCU或ICU。即使因床位等原因不能立即转运，也应形成书面方案，要求心内科医师共同管理，并将监护级别提到最高。

除了考虑转科和进一步治疗方案的制订，与患者家属有效沟通也是极其必要的。

本案患者在造影结束后，主管医生就应立即向家属告知结果，强调病情严重性和风险性，不使用任何模糊词汇，应明确告知：“诊断是最严重的冠心病，心脏最大的血管堵了90%以上，随时可能猝死，生命以小时或天计算。”

同时，应进行书面告知，立即下达病危通知书，并由家属签字，这是具有法律效力的文书，证明医方已履行告知义务，所有重要沟通均应在病程记录中体现，并尽可能让家属签署《病情沟通知情书》。

如果还没有转科就发生病情变化，应在原病区积极抢救，同时请相关专科协助，待患者病情平稳后再进行转科，6小时内补记抢救记录。

不能一看患者加重了，就风风火火往其他科室推。所有医生应谨记：不是患者死在哪科就是哪科责任！

封面图来源｜视觉中国

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来源：医脉通心内频道